专家视点——儿童痤疮的诊断与治疗

　　天普大学阿宾顿纪念医院 NEIL SKOLNIK医生，ALISON S. LEE医生

　　痤疮在年轻人群中是一种常见的皮肤疾病，影响多达85%的青少年，常常给患儿带来明显的精神压力，严重时甚至可产生长期效应。(Pediatrics 2013;131:S163 [doi:10.1542/peds.2013-0490B])

　　病理生理学

　　寻常型痤疮包含4个过程：雄激素水平升高引起皮脂增生；毛囊生长与分化的改变；痤疮丙酸杆菌在毛囊中定植；免疫应答与炎性反应。

　　分类

　　基于形态学和病变严重程度对痤疮进行分类是有用的。三种基本形态学特征包括粉刺性、炎症性和混合性。粉刺分为闭合式(白头)或开放式(黑头)。闭合式粉刺是由细胞增生混合皮脂并部分堵塞毛囊腔的结果。开放式粉刺则是在毛囊有较大开口和肉眼可见的角质形成且颜色变暗的情况下发生的。炎症表现为丘疹、脓疱、结节或假性囊肿，而且可包括瘢痕或窦道。炎症是痤疮丙酸杆菌定植的结果，伴随炎症介质的释放。痤疮的严重程度分为轻、中、重三级，其评估是主观性的，但应当以病灶类型和数量、皮肤受累的量、瘢痕形成和色素沉着异常风险为基础。

　　年龄方面的考量

　　痤疮的鉴别诊断和诊断检查因年龄而异。新生儿(从出生至6周)痤疮发病率约为20%，尽管这些病变可能实际上是痤疮性疾病的表现，例如自限性新生儿头部脓疱病或短暂性新生儿脓疱黑变病。

　　婴儿(从6周至12个月)痤疮在男性中更多见，通常为粉刺性和炎症性，表现为丘疹、脓疱或结节。诊断检查通常不必要，除非存在生长异常或有多毛症/女性男性化征象(提示可能存在激素异常，需要转诊给内分泌专家)。

　　儿童中期(1~7岁)痤疮并不常见，原因是这一年龄段的人群通常不会分泌大量肾上腺或性腺雄激素。假如的确发生了，建议由内分泌专家进行诊断检查。

　　青春期前(7~12岁)痤疮较常见，而且可能是青春期成熟的第一征象。这类痤疮通常为分布于""T区""(前额和面部中心)的粉刺，也可能出现在耳朵上。炎症性病变很少见。除了采集病史和体格检查之外通常不需要进行诊断检查，除非怀疑存在内分泌异常[例如多囊卵巢综合征(PCOS)]，后者可表现为极严重或难治性痤疮。

　　治疗

　　治疗目标包括：确定致病因素，采用伤害最小但有效的治疗方案，同时避免细菌耐药的发生。此外，副作用和对治疗结果的期望值(换言之，任何针对痤疮的治疗都需要4~8周才能产生明显效果)也是应当与患者讨论的问题，以此增强依从性。

　　目前有多种非处方(OTC)产品和处方药可用于治疗痤疮。已经过检验的OTC药物包括水杨酸和过氧化苯甲酰(BP)。BP是一种有效、安全且价格低廉的药物，可单独使用亦可联用局部或全身性抗生素，以尽可能减少抗生素耐药性痤疮丙酸杆菌的出现。

　　处方药的选择包括局部维甲酸、局部抗生素、局部氨苯砜、口服抗生素(以四环素、多西环素或米诺环素为代表)、口服异维甲酸、固定剂量联合局部药物(BP/局部抗生素、BP/局部维甲酸，以及局部维甲酸/抗生素)，激素治疗。

　　轻度痤疮通常表现为粉刺性或混合性。初始治疗可包括BP单药治疗、局部维甲酸，或联用局部维甲酸、抗生素和BP。对于有色人种(瘢痕形成和色素沉着异常的风险更高)，初始治疗还可包括一种局部或口服抗生素。对于应答不充分的患者，可以调整局部维甲酸的浓度、类型或剂型，或调整局部联合治疗方案。

　　中度痤疮可能需要较积极的联合局部治疗方案，包括一种维甲酸和BP，加或不加局部氨苯砜，可加用一种口服抗生素。假如病灶有中至重度炎症或为混合性，口服抗生素有效，需3~6个月才能达到最强应答。假如应答和依从性不充分，可以调整局部治疗方案的强度、类型和剂型，也可考虑转诊给专家。

　　重度痤疮需要立即开始治疗以避免瘢痕形成和永久性皮肤改变。治疗应包括口服抗生素+局部维甲酸+BP，加或不加局部抗生素。应充分考虑对年龄较小、已来月经的女性重度痤疮患者加用激素治疗。此外，不论男性还是女性，均可考虑口服异维甲酸和转诊给专家。

　　部分人推荐在初潮后满1年之前暂时不用口服避孕药，原因是担心影响患儿生长和骨密度。当考虑口服异维甲酸时，须谨记该药具有致畸性，可影响骨骼健康、情绪和肠道。

　　假如患者对包含异维甲酸的联合治疗应答不充分，临床医生可以尝试采用口服抗生素+局部维甲酸+BP。如果痤疮未减轻，可考虑改用另一种口服抗生素以对抗可能已产生的耐药菌。

　　须谨记，四环素类不可用于年龄＜8岁的患儿。红霉素、阿奇霉素和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑可作为年龄＜8岁或对四环素过敏的患儿的治疗选择，前提是能够严密监测任何口服抗生素引起的不良事件。

　　小结

　　儿童痤疮的诊断、检查和治疗在很大程度上取决于年龄和青春期发动。痤疮的最佳治疗因病变类型和严重程度而异。局部BP、维甲酸、抗生素和口服抗生素的使用是治疗的根基，药物的强度和联用方式取决于痤疮的类型和严重程度。