阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和肺动脉高压

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见的睡眠呼吸调节障碍性疾病，发病率较高并具有潜在危险性。患者夜间反复发生缺氧、高碳酸血症，这种周期性的改变造成微血管收缩、肾素-血管紧张素、儿茶酚胺及内皮素分泌增加、内分泌功能紊乱以及血流动力学改变；造成组织器官缺氧，甚至多器官功能损害；还会引起脑意外，高血压，心律失常，心力衰竭，肺动脉高压和肺心病等[1-2]。2003年在威尼斯举行的世界肺动脉高压会议修订了肺动脉高压的分类。新的分类仍旧强调了和缺氧及肺部疾病相关的肺动脉高压，其中就包含了睡眠呼吸障碍[3]。按照2005年第2版睡眠疾病国际分类，睡眠呼吸疾病是一组疾病，包括4类：中枢性睡眠呼吸暂停综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠相关的低通气/低氧综合征及其他的睡眠相关呼吸疾病。很多研究已经证明睡眠呼吸暂停是肺动脉高压的独立危险因素，但是睡眠呼吸暂停并发肺动脉高压的机制及其发生肺动脉高压的相关因素尚不十分明确。

　　1 OSAHS并发肺动脉高压的机制

　　近年来有许多研究者对OSAHS并发肺动脉高压的原因进行了研究，现在有几种观点，包含睡眠结构紊乱、胸腔内压力的改变、低氧造成肺小血管收缩、内皮功能失调、肺部血管重构及二氧化碳分压增高都对肺动脉高压有一定的作用。

　　1.1心脏负荷增加 在正常的睡眠期间，心率和血压降低，在慢波睡眠早期心率和血压最低；心输出量基本不变，外周血管阻力轻度下降、不变或轻度升高；有资料提示肺动脉收缩压（PAP）在不同的睡眠过程中不会明显改变。在发生呼吸暂停的早期，血氧饱和度正常或轻度下降，心率不变，患者会努力吸气造成胸内压力轻微增加；在呼吸暂停晚期，血氧饱和度逐渐下降，胸内压力慢慢增加，心率加快，血压持续上升，心输出量则开始下降；然后患者出现短暂觉醒，血氧饱和度上升，胸内压力减小，心率继续上升，血压达到最高点。肺动脉压在整个呼吸暂停期间出现显着的变化。呼吸暂停的早期PAP轻度减低；呼吸暂停的晚期PAP逐渐增加，通气恢复后PAP到达高点；PAP通常在醒后返回到基线水平。

　　1.2 低氧对肺循环的影响 低氧可以造成肺部小动脉的收缩。OSAHS造成的低氧、再氧合，反复发生，最后出现氧化应激反应，内皮细胞功能受损，使内皮细胞一氧化氮释放减少，造成血管平滑肌的紧张度升高和血管重构。另外，缺氧后红细胞反应性增生，出现红细胞增多[4]、血液粘稠度增加[5]、血流的阻力增加、血管壁切压增大，血管收缩的反应性增加，造成肺动脉高压。Ozsu S 等研究OSAHS患者红细胞的分布宽度和睡眠呼吸暂停出现并发症两者之间的关系，得出OSAHS患者红细胞的分布宽度和出现肺动脉高压之间是呈正相 关[6]。

　　睡眠呼吸结构紊乱造成的肺动脉高压（pH），一般都不会非常严重，在睡眠呼吸相关疾病中，低氧造成的肺小动脉收缩和随后的肺血管重构是造成肺动脉高压的因素。此外，患者对于睡眠呼吸结构紊乱中低氧的基因敏感性也是一个非常重要的因素。通过氧疗或气管切开可降低慢性阻塞性肺疾病和夜间低氧血症患者的肺动脉收缩压。

　　1.3内皮功能紊乱 内皮细胞在缺氧时通过血管壁和周围组织的重构、血管活性物质的表达、以及一部分蛋白转录来维持氧的稳定。在睡眠的过程中频繁出现的低氧造成肺部血管张力升高、缩血管物质增多、同时内皮功能发生紊乱，而扩张血管物质，最后的结果是肺血管发生收缩。在Jelic S等对OSAHS并发肺动脉高压的研究中发现，内皮型一氧化氮合成酶比正常人降低了59%、磷酸化的一氧化氮合成酶减少了94%，从而造成患者内皮功能紊乱；环加氧酶-2和硝基酪氨酸比正常人增加了将近5倍，导致氧化应激反应，而诱导型一氧化氮合成酶比正常人升高了近56%；内皮细胞受损，使得血管反应性降低[7]。

　　1.4血管活性物质和肺血管重构 现在普遍的观点是OSAHS患者并发肺动脉高压的主要机制是肺血管重构和肺小动脉。在对小鼠的研究中，发现低氧造成小鼠的中膜平滑肌细胞和内膜细胞出现肥大，肌化及出现纤维化，而在对人类的研究中，发现中膜细胞并没有出现明显的肥大，而内膜细胞也出现明显的肌化和纤维化。缺氧可以造成小鼠的血管狭窄或发生闭塞、血管的弹性下降、肺细小动脉出现肌化，最后形成肺动脉高压[8]。内皮素（ET-1）、血管紧张素-Ⅱ、血小板源性生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等血管活性物质都在该病理过程中发挥了作用。

　　2 OSAHS合并肺动脉高压的治疗

　　什么时候开始对OSAHS患者进行治疗，目前国内外还没有指南。现在的治疗原则是：对于轻度无症状且无合并症的患者可以根据其意愿采取内科治疗；轻度伴有并发症的OSAHS患者应积极治疗；对于中、重度OSAHS患者无论是否已经发生合并症都应给予积极治疗[9]。现在OSAS的治疗方法主要包括两类：①内科治疗：例如让患者减轻体重、戒酒、避免使用镇静类药物、嘱其侧卧位睡眠。使用口腔矫治器、鼻咽气道及经鼻持续气道正压通气等。CPAP可明显改善OSAS患者的症状及预后，疗效确切。CPAP对于改善OSAS患者夜间呼吸暂停和低通气导致的低氧血症是有效的。对于一些日间仍存在低氧血症及高碳酸血症的OSAS患者，由于可能并存COPD或肥胖低通气，CPAP治疗可获得良好的依从性及疗效[10]。在CPAP治疗时，可使用高的吸气压力，以增加潮气量，改善通气血流比值失调，改善低氧和高碳酸血症。以较低的呼气压力抵抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷。睡眠状态时用稍高的呼气压抵抗上气道阻塞。近期一些研究表明CPAP治疗可降低OSAS肺动脉高压患者的PAP，长期治疗可能会预防OSAS肺动脉高压的发生。②手术治疗：包括鼻腔和扁桃体摘除手术、激光协助下腭垂软腭成形术、悬雍垂腭咽成形术、正颌手术等上呼吸道的各种手术，手术治疗还是由一定的危险性，且可能出现一些术后并发症，所以一般情况下并不首选手术治疗。

　　3展望

　　虽然目前已经有证据证明睡眠呼吸暂停可以造成肺动脉高压，但其中的发病机制还未完全明确。现在治疗OSAHS最为有效的方法是持续气道正压通气，但还是需要更多的关于OSAHS并发肺动脉高压机制的相关研究。（参考文献：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和肺动脉高压关系的研究进展，高金娟，医学信息2014年24期）