创伤性瘢痕的防治策略

　　瘢痕是机体损伤修复后形成的结果，它不仅影响患者的外观，而且导致严重的功能障碍，重者可出现溃疡、感染和癌变，危及生命。瘢痕的形成机制复杂，目前的研究虽然已经取得一定进展，但总体来说仍不十分清楚，人们尚不能有效地控制其发生和发展过程。

　　当前，瘢痕的治疗方法很多，但都还不能达到完全满意的疗效，对瘢痕的防治目前仍然是医学难题。创伤是造成瘢痕的原因之一，笔者拟重点介绍对创伤性瘢痕防治的认识。

　　1、创伤性瘢痕的特点

　　创伤主要是指机械因素引起人体组织或器官的破坏，常见原因有交通伤、坠落伤、机械伤、锐器伤、跌伤及火器伤等，按照受伤组织的深浅可分为软组织创伤、骨关节创伤和内脏创伤，按照皮肤完整程度可分为闭合性创伤和开放性创伤等。创伤可发生于身体任何部位，同一致伤原因可同时引起两个或两个以上部位或器官的损伤，开放性创伤伴有皮肤黏膜破裂及外出血，细菌易从创口侵入引起感染。这些特点决定了创伤后瘢痕形成的复杂性。

　　创伤性瘢痕是创伤后的一种常见并发症，其主要特点为：(1) 任何年龄、性别和身体任何部位均可发生；(2) 由于损伤程度、部位、是否感染、治疗时间和方法等因素不同，可表现为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、凹陷性瘢痕、萎缩性瘢痕、挛缩性瘢痕、瘢痕疙瘩、瘢痕癌、色泽异常及毛发脱落等，包括了瘢痕的各种类型和危害。由此决定了创伤性瘢痕的防治也应遵循瘢痕防治的一般规律。

　　2、创伤性瘢痕的预防

　　研究表明，瘢痕是创面修复的结果，与创面修复是分不开的，瘢痕和组织损伤修复之间的关系是""标""和""本""的关系。创伤性瘢痕的形成与创伤组织的修复是一个不可分割的过程，在创伤后分解代谢时期，即已开始了创伤组织的修复，创伤性瘢痕的形成过程也就开始了。

　　闭合性创伤的修复愈合过程可以分为炎性反应期、纤维组织形成期及瘢痕形成期 3 个阶段，开放性创伤的伤口经过清创缝合以后，伤口的各层次组织对合良好，并能在无感染情况下愈合，被称为 I 期愈合。但是由于较重的污染及组织破坏，伤口无法 I 期缝合。而在开放的情况下，肉芽组织不断增生达到愈合，这种情况下，炎性反应期及纤维组织形成期均延长，形成的瘢痕组织特别多，虽经长期塑形，也无法消失。由此可见，创伤性瘢痕的预防应当在创伤后即开始。

　　根据瘢痕的形成和演变过程：创伤→炎症反应→修复愈合→_瘢痕形成→增生期→相对稳定期→ 消退成熟期，对瘢痕的预防主要包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。对瘢痕形成前的预防主要是指在形成瘢痕之前采取的预防瘢痕增生的措施，包括治疗因素性瘢痕的预防和非治疗因素性瘢痕的预防两个方面。

　　治疗因素性瘢痕的预防，主要是指对医源性损伤的操作因素如手术、注射及激光治疗等引起的瘢痕的预防。该类原因造成的瘢痕在相当大的程度上是可以避免的，如对手术引起的瘢痕的预防应当严格遵守无菌、无创、无张力、无死腔、无异物残留及手术时机和手术方法适当的原则，它体现医师的工作经验和治疗技术水平，医师应认真学习和总结瘢痕的防治知识。

　　非治疗因素性瘢痕主要是指创伤、烧伤引起的瘢痕，这类损伤往往较重，且伴有不同程度的感染，所以对这类损伤瘢痕预防的重点是预防和控制感染、适当的治疗方法促进创面早日愈合，尽早封闭创面。

　　对瘢痕形成期的预防主要是针对创面愈合以后瘢痕成熟之前的瘢痕增生过程采取有效措施，主要方法有加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理康复综合疗法等，目的是减慢瘢痕的增生并度过增生期而进入消退成熟期，转变为成熟瘢痕或接近于正常皮肤组织。

　　目前预防瘢痕增生的方法较多，但效果尚有限，多是根据瘢痕部位及特点选择方便易用、副作用较小的 2-3 种方法综合使用，进行综合防治，其效果优于单一方法。近年来，Co2 点阵激光用于瘢痕的预防日益受到重视，有望成为预防瘢痕增生的重要方法。

　　3、创伤性瘢痕的治疗

　　瘢痕的治疗方法有手术和非手术两大类，手术方法主要包括一次或分次切除缝合术、瘢痕切除局部皮瓣、游离皮瓣或远位皮瓣转移术、瘢痕切除游离植皮术、瘢痕切除皮肤扩张术、皮肤磨削或削除术等，非手术治疗主要包括压力、药物、硅凝胶制品外用、放疗、激光、冷冻及物理康复治疗等方法。创伤性瘢痕的治疗方法也是如此。

　　临床研究表明，外科手术是成熟瘢痕和瘢痕疙瘩治疗的主要方法，也是最重要的方法。手术治疗瘢痕的优点是能够去除或缩小瘢痕面积，治疗效果肯定，最大限度满足患者需求，但术后有面临新的瘢痕发生的风险，如何减少术后切口瘢痕再次长出，是提高手术疗效的关键，值得进一步研究。Klinger 等报告，注射自体脂肪可能是促进瘢痕恢复正常皮肤外观和功能的方法，为瘢痕的研究提供了新的思路。

　　近年来，瘢痕的非手术治疗也取得较大进展。有文献报道，类固醇激素注射与 5- 氟尿嘧啶、激光疗法、冷冻疗法联用治疗瘢痕更为有效且可减轻不良反应。

　　近年来研究表明，一些化学药物，如 5- 氟尿嘧啶、肉毒素 -A、干扰素及博来霉素等用于瘢痕疙瘩的注射治疗值得探讨；电子线放射疗法防治瘢痕具有剂量准确、穿透深度较浅、无痛苦、比较安全的特点，疗效是肯定的，但剂量较大，易于造成放射性皮炎，出现皮肤发红、脱皮、毛细血管扩张和永久性的色素减退或脱失，影响美观。

　　加压疗法适用于面积较大、易于包扎的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩术后复发的预防，目前可将其推广为减张疗法，除穿戴弹力套、弹力衣外，可用 3M 胶带、立辰⑧无针缝合器法、肉毒素注射等方法加强切口部位的减张。

　　目前，通过主观与客观的指标测定证实，激光治疗能显着改善烧伤后增生性瘢痕的症状和体征，其中最为突出的进展是点阵激光技术的出现，为激光治疗瘢痕带来了革命性转变，引发了人们对激光治疗后创面愈合机制的新认识，激光治疗瘢痕的时机和适应证有了新的观点。

　　点阵激光技术具有疗效显着、低感染风险和易于术后处理等特点，使激光在瘢痕治疗领域的应用越来越普遍，展现出良好的、广阔的应用前景。

　　应当强调的是，瘢痕的这些治疗方法均有其自身的适应证和优缺点，临床上应当根据瘢痕的具体情况，选择适当的治疗方法才能获得较好的效果，如点阵激光技术目前主要适用于表浅性瘢痕和轻度增生挛缩性瘢痕。

　　4、创伤性瘢痕的综合治疗与防治动态综合疗法

　　瘢痕的综合治疗结合了手术治疗和非手术治疗，对各种瘢痕的治疗均十分重要。一般来讲，手术疗法是各种成熟期瘢痕的主要治疗方法，而加压治疗、放射治疗和药物注射治疗等对成熟期瘢痕效果较差，多作为手术治疗的辅助措施。瘢痕疙瘩应采用手术和药物注射疗法或手术和放射疗法等综合治疗，也可单纯选用药物注射疗法或放射疗法，但不宜单纯采用手术治疗。

　　鉴于目前对瘢痕的基础研究尚无突破性进展，临床防治尚无特效方案，根据目前对瘢痕形成机制和发展过程的认识，笔者于 2002 年提出了瘢痕防治动态综合疗法这一新概念，旨在为临床防治瘢痕提供新的策略，达到较好的治疗效果。

　　瘢痕防治动态综合疗法的指导思想是防与治结合，把预防措施寓于治疗之中。主要要点：第一步，减少治疗性因素引起瘢痕增生的风险，控制创面感染，促进创面的早期愈合。

　　第二步，创面愈合后、瘢痕成熟前，积极采取加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等预防措施；第三步，瘢痕成熟后可根据不同的情况采用激光疗法、冷冻疗法、放射疗法及瘢痕内药物注射疗法等非手术治疗方法和瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植、磨削术、皮肤软组织扩张术、显微外科手术等手术方法进行治疗；第四步，各种有创面的治疗方法，对机体来说都是一次新的损伤（创伤），应按此思路，进行动态治疗，循环往复，争取每一循环均可使疗效有较大的提高，直到获得满意效果（图 1）。

　　瘢痕防治动态综合疗法与综合治疗方法之间既有相同之处，又有明显不同。瘢痕防治动态综合疗法是在临床认识基础上提出的，其基础是瘢痕的综合治疗，二者的主要治疗措施是一样的。

　　但从理念上二者有很大区别：瘢痕防治动态综合疗法是在对瘢痕形成与治疗总体认识的基础上提出的一种新的治疗策略，不但包括治疗，更强调预防，尤其是从创伤早期和手术开始即开始注重预防瘢痕的发生，既十分重视减少医源性因素导致的瘢痕增生，又非常重视根据病情采用恰当的防治措施，同时强调加强随访和医疗指导，使患者和家属配合。

　　不但强调瘢痕需要采用恰当的综合方法治疗，而且强调在有创治疗后又会有发生新的瘢痕风险，需要动态治疗，循环往复，争取每一循环均可使疗效有较大的提高，直到获得满意效果，突出了瘢痕防治的复杂性。

　　瘢痕防治动态综合疗法强调防治结合，不但适用于已形成的瘢痕防治，而且适合于烧伤、创伤、体表病变等各种手术的处理，并且强调从创伤或手术开始即进行病理性瘢痕的预防，能将传统的瘢痕防治时间提前，将治疗本身的损伤最小化，使治疗效益最大化，从而确保治疗效果较好，较瘢痕综合治疗在认识上明显提升，这应是对目前瘢痕防治的全面概括和总治疗策略。

　　总之，创伤性瘢痕与其他原因造成的瘢痕有着共同的特点，总体治疗原则是根据瘢痕具体情况，采用以个性化手术为主的多种治疗手段，从而进行矫正各种畸形、修复组织缺损和再造缺损的器官，最大限度达到功能性和美容性的恢复，使患者以全新的身心面貌重返社会。

　　文章摘自《中华创伤杂志》2014 年 5 月第 30 卷第 5 期 P385-387