肺癌：没有分期就没有治疗

　　首都医科大学宣武医院，胸外科支修益教授做客《专家访谈录》接受医学论坛网记者采访时表示，肺癌的治疗一定要先分期后治疗。

　　早期肺癌、中期肺癌和晚期肺癌的治疗原则、治疗方案和预后都不一样，所以肺癌的治疗一定要先分期后治疗。随着世界肺癌协会第七版肺癌分期的出台，我们更强调医生特别是基层医生对肺癌一定要先分期后治疗，现在肺癌按新的分期分为：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，而Ⅰ到Ⅲ期又分ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期，只有Ⅰ期到ⅢA期以前的病人才可以通过外科手术获得益处。如果术前不做颅脑核磁，不做骨扫描，不做腹部CT的话，已经有了脑转移、骨转移、腹腔转移，还做手术，病人将白白地挨一刀；反之，如果一个有外伤史的病人，只是通过骨扫描显示有骨骼的多代谢，而不做胸椎核磁就诊断为Ⅳ期肺癌，病人将失去根治性治疗的机会，所以临床医生一定要重视临床分期，做好临床分期。

　　我们倡导利用现在综合的手段，包括外科手术、化学治疗、放射治疗和现有的物理靶向治疗手段，对病人进行综合治疗的肺癌治疗模式。而现在随着微创手术的逐渐应用，特别是电子胸腔镜技术的应用，更多的老年人可以安全地接受外科手术治疗。另外，新一代的化疗药物和辅助治疗药物让肺癌病人可以体面地接受治疗，有尊严地接受治疗。

　　放射治疗就像飞毛腿导弹似的，好坏通吃，给病人带来很多副作用，随着现在PET-CT引导下的精确放疗技术，也使更多的不能做手术的病人得以很好的局部控制，特别是这几年上市的易瑞沙、特罗凯这种靶向药物，使那些不能接受化疗的病人，或者化疗治疗失败的病人可以长期生存并有较高的生活质量。近年来，一些物理靶向治疗，如射频消融、氩氦刀、粒子刀等都为不能手术的病人带来了更多的选择。

　　目前卫生部的肺癌诊疗规范中，强调从事肺癌相关工作的医生，术前一定要做胸部CT，要做骨扫描除外骨转移，做颅脑核磁除外颅脑转移，做腹部B超除外腹腔转移，只有除外这些转移以后，才能进入外科手术的视野中。进行外科手术还要除外ⅢA期和ⅢB期，通过现有的PET、电视纵膈镜和EBUS-TBNA，可以检查纵膈淋巴结转移，无纵膈淋巴结转移者为早期肺癌，可以通过外科手术获得临床受益。

　　针对T分期，需要强调一点，并非所有的肺部结节都是肺癌，特别是高龄病人的肺病结节病变，一定要明确是不是肺癌。如果将一个80岁高龄病人的肺部结节误诊为肺癌而做了手术，术中发现是结核瘤，而病人却因手术造成呼吸衰竭需要抢救就很不值得了。所以对高龄的病人，术前的T分期和明确诊断非常重要。目前T分期可以通过气管穿刺活检，也可以通过CT引导下的经皮穿刺活检，但有些部位经皮穿刺的风险很大，需要注意。

　　这两年磁导航支气管镜技术给了我们更多的选择，小的结节病变可在磁导航支气管镜技术指引下获取细胞诊断，获取病理学诊断，为确诊肺癌提供了更大的便利。即使不能做外科手术而需要化疗或放疗也得先明确肺癌诊断才能治疗。现在，北京一些医院和广州钟南山院士所在的医院都已经应用了磁导航支气管镜这项技术，而美国已经有几百台这种仪器了，我们希望更多的肺癌中心、胸外科和呼吸内科，能够引进并应用这项技术，为高龄的早期肺部结节病人进行更好的术前诊断。

　　另外，我还想强调N分期的重要性。如果已经有了N2，特别是N3淋巴结转移，右侧的肺癌左侧淋巴结转移，左侧的肺癌右侧淋巴结转移，这种情况下手术不会得到很好的治疗效果而应该采取保守治疗。以前对N分期几乎没有什么太好的办法，传统的胸部CT对淋巴结分期诊断的准确率不到50%，假阴性率高达17%，而现在可以应用纵膈镜、EBUS-TBNA和超声食管镜检查，特别是EBUS。盲目的TBNA穿刺活检，电视纵膈镜淋巴结活检和超声食管镜的淋巴结活检都有一定的局限性，还有一定的创伤性和不安全性，但是EBUS即超声支气管镜引导的淋巴结穿刺活检可以对肺内的所有相关淋巴结进行准确的术前N分期诊断。这一点确实很感谢这些医药公司、器械公司在这方面给我们提供的技术改进和帮助。传统支气管镜加上一个带水囊的套囊，就可以在治疗前、手术前进行准确的诊断。其实不单是外科，放疗科、呼吸内科和肿瘤内科都需要准确的N分期，所以希望基层医生能够进一步重视N分期。

　　2006年的欧洲肺癌临床指南中将纵膈镜作为金标准，新的研究数据表明EBUS-TBA为分期诊断提供了更多的信息，所以在2011年，欧洲的非小细胞肺癌临床指南中用EBUS-TBA替代纵膈镜作为金标准，但目前美国的NCCN和我国的肺癌指南中还是以纵膈镜为金标准。

　　同时胸外科医生的这把刀也非常重要。通过胸腔镜、纵膈镜在手术前可以明确诊断有没有纵膈淋巴结转移，另外，就是我们在手术中，除了做肺叶切除，还要常规清扫纵膈和肺门淋巴结。目前很多的三甲医院，大的医疗中心，针对纵膈区淋巴结的上区淋巴结也就是二三四组和主动脉第五组、第六组以及隆突下的七八九组的清扫都没有问题，一个非常严峻的问题就是很多医生不重视肺内的淋巴结，把肺切除了，十二组、十三组、十四组淋巴结都在肺叶里，如果胸外科医生不把这些淋巴结剔出来交给病理科，病理科是不会额外给做的，那意味着什么？很可能你认为是T1N0M0的病人，但其实已经有N1的转移，而N1转移的Ⅱ期肺癌术后要进行辅助治疗，所以我们希望也呼吁胸外科医生在手术中，除了清扫淋巴结还要把肺内的淋巴结剔出来交给病理科大夫作进一步的病理诊断。最为北京胸外科学会的主任委员，中国胸外科医师学会的常务副会长，我在会议上常呼吁胸外科医生一定要做好这些，把握好肺癌的病理分期。