血栓闭塞性脉管炎的中医治疗研究进展

　　血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）是指周围脉管（中、小动脉及静脉）的一种慢性持续性、进行性的血管炎症病变，可导致血栓形成使血管腔闭塞的一种疾病，又称伯格氏病。1897年Winiwarter首次描述TAO这一疾病由来，病因至今尚未阐明[1]，目前研究发现与吸烟、寒冷、外伤和营养不良等有密切关系，本病主要见于中青年男性，但研究发现女性的发病率也有所上升，女性占所有患者的10%～20%[2]。因此，深入研究血栓闭塞性脉管炎的治疗对策是目前临床研究的重要课题，而中医在本病的治疗上取得了显着成绩。此病属于中医的""脱疽""。由于肝气不舒，脾气不健，肝肾不足，加之寒湿入侵，凝滞脉络，闭塞不通，血运不畅，阳气不达，失于温通濡养所致。

　　1 中医辨证中医对TAO的分型很多，目前尚无统一标准。谢伟[3]将TAO分为6型：寒湿凝滞型，治宜温经散寒，祛湿通络，方用阳和汤加减；气滞血瘀型，治宜活血通络，理气止痛，方用血府逐瘀汤加减；热毒炽盛型，治宜清热解毒，凉血化瘀，方用五味消毒饮加减；湿热下注型，治宜清热利湿，活血化瘀，方用四妙勇安汤加减；气血两虚型，治宜补气养血通脉，方用十全大补丸加减；脾肾阳虚型，治宜健脾益气，温补肾阳，方用金匮肾气丸加减。胡献国等[4]将 TAO分为五个证型：脉络阴寒证，治宜温阳散寒，活血通络，方用阳和丸或金匮肾气丸；脉络血瘀证，治宜活血化瘀，通络止痛，方用血府逐瘀口服液；脉络瘀热证，治宜养阴清热，活血解毒，方用复方丹参片或柴枳四逆散；脉络热毒证，治宜清热解毒，活血通络，方用四妙丸；气血两虚证，治宜益气养血，方用八珍汤。訾红霞[5]将本病分为四型，虚寒型：治以温经散寒，活血通络，方药当归四逆汤加味，若足趾冰冷，脉迟，舌苔白，边有齿痕者，阳和汤加减；血瘀型：治以活血化瘀，方药桃红四物汤加味；热毒型：治以清热解毒，活血止痛，方药四妙勇安汤或顾步汤加减；气血两虚型：治以养血益气，方药十全大补汤，或归芪建中汤加减。杨其华等[6]将本病分为四型：虚寒型治宜温经散寒，活血通络，方用当归四逆汤加味；血瘀型治宜活血化瘀通络，方用桃红四物汤加味；热毒型治宜清热解毒，活血止痛，方用四妙勇安汤或顾步汤加减；气血两虚型治宜益气养血通络以十全大补汤或当归补血加味。唐丽[7]将本病分为三型：寒湿阻络型治宜温经散寒益气通络，方药为炮附子、白芍、党参、甘草、丹参、红花、水蛭等；湿热毒盛型治宜清热解毒养阴活血，方药为银花、蒲公英、玄参、生地黄、天花粉、麦冬、大黄、石斛等；气虚血瘀型治宜益气养血养阴活络，方药为麦冬、五味子、炮附子、党参、银花、丹参、玄参等。

　　2 医家特色梁艳等[8]提出中医特色治法-通和法治疗TAO，通和法是通法与和法在临床上合用的方法，通法指运用活血、化瘀、通络等方法去除人体有形之邪而达到气血运行通畅的目的，和法是通过和解或者调和的方法以达到祛邪扶正，调和人体阴阳的一种方法，该疾病不仅仅是累及肢体，主要原因是由于人体的脏器损伤所致，人体虚而不能抵挡外邪，导致寒邪化热，火毒内侵，直至骨髓，肉腐而致骨脱。门纯德认为大多数久治不愈的慢性病、疑难病患者，往往经过了长期与疾病抗争的过程，极大地损耗了自身的阳气。因此，临证时注重阳气，长于温运，方能取效[9]。血栓闭塞性脉管炎的治疗便是兴阳法的典型应用。韩臣子认为治疗本病应将内外因相结合分析病机，以四妙勇安汤为主方，随证加减。且认为""血瘀证""是本病各种病因病机的共同归属，治疗当重用活血化瘀；而气为血之帅，故酌加益气补气之品则有助于化瘀，""四妙勇安汤""本身具祛瘀之力[10]。祝红宇等[11]认为本病虚为本，寒邪瘀滞为标，治疗以调补气血，补肾活血通络为主，重用参、芪以补气，推动血液在脉道正常的流通，鹿角胶、菟丝子、续断、巴戟天以补肾壮阳益阴，鸡血藤、毛冬青、丹参、王不留行、川芎以活血化瘀，舒经活络；炮干姜、白芥子以温经散寒，当归、黄芪以温中益气生血。袁庆明等[12]提出患者自控镇痛配合中医辨证治疗早、中期血栓闭塞性脉管炎能快速减轻患者疼痛，改善局部血液循环，促进炎症消退，从而改善患者因疼痛引起的焦虑和不稳定情绪，提高治疗效果。郑学军等[13]治疗本病主张""脉道以通，气血乃行，痼疾可愈""，并认为脉管炎患者肢端皮肤紫黯，趺阳脉、太溪脉消失，疼痛剧烈，夜间尤甚，为血瘀重症，非破瘀峻剂不足以消除瘀结，在众多化瘀药中，当推虫类药之力为最，虫类药性善走窜，通经达络，疏逐搜剔，直达病所，常用虫类药有全蝎、水蛭、土元等。刘彩云[14]认为闪这在湿热型急性血管炎症时期，应以清热利湿解毒为主，不宜使用过多活血化瘀药，如果使用过多，可激发血管炎变，加快毒素吸收，使血小板黏附聚集性增高，而促使血液凝固性增高，血流缓慢而致血栓形成，加重肢体微循环障碍。

　　3 专方验方武拥等[15]用中药""心痛Ⅱ号""（赤芍、黄芪、丹参、红花、山楂等12味）治疗血栓闭塞性脉管炎，结果治疗组症状改善总有效率为93.8%，高于对照组的47.3%，差异有统计学意义（ P <0.01），提示中药是治疗血栓闭塞性脉管炎的有效方法之一。 王旭等[16]用五虫通脉胶囊治疗血栓闭塞性脉管炎135例，总有效率为91.9%， 提示此药对该病有促进患肢血液循环，改善肢体缺血症状，控制病情发展的作用。邢有东[17]自拟通脉汤（黄芪30 g，人参30 g，鹿角胶10 g，当归20 g，川芎20 g，红花20 g，鸡血藤20 g，血竭20 g，牛膝15 g，肉桂20 g，延胡索20 g，金银花20 g）治疗血栓闭塞性脉管炎，在超声多普勒、血流图、动脉造影等检查方面均有明显改善。唐文生等[18]用温阳通脉汤（炮附片12 g，白芍15 g，白术18 g，茯苓18 g，生姜12 g，潞党参18 g，甘草6 g，丹参30 g，红花6 g，水蛭18 g，当归15 g，黄芪30 g）治疗血栓闭塞性脉管炎，对照组用西医常 规疗法，治疗组总有效率为85.71%，对照组为 75.00%。两组疗效差异有统计学意义（ P <0.05）。高香菊[19]研制的脉炎康胶囊（当归、红花、金银花、川芎、延胡索、水蛭等）治疗血栓闭塞性脉管炎，总有效率为98%，诸药合用，抗凝、扩管、消炎止痛于一体，标本兼治，提高了疗效，缩短了疗程，减少了截肢率。焦守岗[20]自拟黄芪通脉汤（黄芪、当归、白芍、细辛、桂枝、丹参、川芎、水 蛭、熟地黄等）治疗血栓闭塞性脉管炎，总有效率为 88.9%，治疗前后足背动脉血管内径、血流速度差异有统计学意义（ P <0.01）。罗淑梅等[21]用脉络宁注射液（主要成分：牛膝、玄参、石斛、 金银花）治疗血栓闭塞性脉管炎60例，对照组右旋糖苷，结果治疗组总有效率达90%，对照组总有效率为80%，脉络宁治疗血栓闭塞脉管炎有很好疗效，其主要作用是清热养阴，活血化瘀。王福兰[22]自拟五花五藤汤治疗血栓闭 塞性脉管炎50例，总有效率为92%， 治疗后患部皮温42例有所恢复，肢体电阻图18例缺血改善，多普勒血管超声显示24例血供增加，6例畅通复脉。王江等[23]用逐瘀通脉胶囊（由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成）治疗血栓闭塞性脉管炎，总有效率为95%，证明逐瘀通脉胶囊能改善缺血下肢的血液循环，减轻炎症反应，促进炎症吸收以及创面愈合，是治疗血栓闭塞性脉管炎的理想药物。白生海等[24]用金青玄七丸（散、膏）内服合并外浴、外敷治疗血栓闭塞性脉管炎54例，总有效率为92.59%，创造性地使用一种处方三种剂型进行联合治疗的独特疗法，极大地提高了该病的治疗效果。陈志光[25]应用血脉通散（大黄8 g，黄柏 10 g，苍术 10 g， 独活 5 g，桑枝 10 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，秦艽10 g，威灵仙 10 g，川芎 10 g，丹参 30 g，红花10 g，川木瓜10 g，土茯苓 30 g，毛冬青10 g，地龙 10 g，琥珀 3 g）治疗血栓闭塞性管炎， 结果显示治疗组治愈率58.3%， 总有效率为 97.2%，对照组治愈率30.6%，总有效率为86.1%，此方治疗血栓闭塞性脉管炎疗效确切，治愈率较高。　　4 单味中药近年来，单味中药提取物被广泛用于临床治疗血栓闭塞性脉管炎，主要有川芎嗪注射液、葛根素注射液、丹参注射液、血塞通注射液、长白瑞香及有效成分瑞香素注射液等。胡培良[26]通过临床观察证实银杏叶提取物可显着升高患者一氧化氮（NO）含量，降低内皮素（ET）含量，促进血管舒张，抑制血栓形成。朱海林等[27]通过实验发现白花丹参总丹参酮类化合物能明显减轻模型大鼠患肢病变程度和范围，减轻炎症反应，减少血管内血栓形成范围，并能降低血清中血栓素B2（TXB2）、ET含量，升高6 酮 前列腺素含量。梁大连等[28]通过实验研究得出过山蕨7.2 mg/kg可显着改善血栓性闭塞性脉管炎模型大鼠的症状，过山蕨总黄酮对大鼠血栓性闭塞性脉管炎有显着治疗作用。李密峰等[29]应用鲜水蛭外敷（将采集到的成虫活水蛭放入泥水盆中，用镊子将水蛭取出，放入75%酒精溶液中浸泡30 min，取出后，每10条加生大蒜1瓣，共捣成酱泥，将水蛭蒜肉泥加入适量鸡蛋清，调匀后涂擦患处）治疗血栓闭塞性脉管炎60例，疗效满意。张建勇等[30]实验显示雷公藤多苷片以1.5 mg/（kg·d）剂量治疗45 d能抑制CD4+升高CD4+/CD8+比值从而调控免疫功能，治疗后较治疗前TTS显着升高。化金凤等[31]通过实验研究发现鹿茸高剂量组的微 血管密度（MVD）在用药后均高于模型组和低剂量组（ P <0.05）， 得出结论鹿茸可以促进大鼠下肢缺血模型的毛细血管密度增加促进血管新生。

　　5 外治法5.1 中药外洗 《医学源流》云：""外科之法，最重外治""，本病亦是如此，外洗可使药物直接发生作用，直接使药物作用于患肢局部，使药力集中，渗透入机体内部，疗效确切，且使用方便、毒副反应少、安全性高，临床运用中，确实取得了较好疗效。马同长用外洗1号方治疗寒型者，主要药物有肉桂、熟附子、川椒、桂枝、细辛、羌活、艾叶、苏木、白芷、麻黄等；用外洗2号方治疗血瘀，以当归、川芎、红花、木瓜、丹参、赤芍、桂枝、伸筋草、丝瓜络等为主组方，若肢体红肿热痛、肢体坏疽，采用外洗3号方清热解毒，药选金银花、蒲公英、黄芩、黄连、黄柏、当归、苦参、苍术、白鲜皮、大青叶、土茯苓、乳香、没药、紫草等[32]。周潇[33]用通脉逐瘀汤（桃仁、红花、穿山甲、秦艽、独活、当归各 10 g，黄芪12 g，甘草6 g）治疗血栓闭塞性脉管炎效果显着。张广利[34]对于血栓闭塞性脉管炎脉络血瘀证，常用活血散瘀汤外洗（当归尾30 g，赤芍30 g，桃仁30 g，川芎30 g，苏木30 g，牡丹皮30 g，红花30 g，枳壳20 g，制乳香15 g，制没药15 g，元胡30 g，丹参30 g，牛膝15 g，透骨草30 g，伸筋草30 g）以疏通经络、活血止痛。在使用熏洗方法时应注意药液温度不可超过40 ℃，熏洗时间不宜过长；严重缺血肢体尚未建立侧支循环前，宜慎用局部熏洗法[35]。

　　5.2 中药外敷 常用外敷药：生肌散适用于创面肉芽新鲜、脓液较少者；五五丹适用于创面坏死组织未脱落或有脓苔、分泌物较多者；京万红软膏适用于创面坏死组织未脱落、肉芽欠新鲜者；生肌玉红膏适用于疮面肉芽组织生长缓慢，久不收口者。商月娥等[36]在脉络宁的基础上配合中药湿敷治 疗血栓闭塞性脉管炎40例，疗效明显，其临床控制率及总有效率均优于对照组（ P < 0.01）。章练红[37]用金黄散膏外敷治疗血栓闭塞性脉管炎伴发皮肤溃疡60例，治愈率达83.3%。

　　5.3 针灸治疗 针刺治疗对早期或中期脉管炎效果显着，同时也是有效的止痛良法，主要可调节血管神经功能，缓解血管痉挛，促进侧支循环的建立，使自主神经功能恢复平衡。有体针、耳针、电针、放血疗法等。杜景辰等[38]用电针夹脊穴治疗血栓闭塞性脉管炎30例，结果：电针夹脊穴治疗后患者肢体冷感减轻，疼痛缓解，跛行距离延长，溃疡面积变小、愈合。乔军强[39]针刺脉根穴配合电针治疗血栓闭塞性脉管炎12例。操作方法：患者俯卧位皮肤常规消毒，于第2骶椎棘突下旁开3寸下5分凹陷处用28号5寸毫针直刺，用提插手法，针刺强度以患者能忍受为度，得气后下肢有电麻感，由后侧传至足趾末端，另取一配穴。接通电针治疗仪，选用疏密波频S 60次/min左右，强度以产生明显肌肉收缩而无关节活动为准，留针40 min，隔天1次，20 d为1个疗程。治疗1个疗程后，痊愈7例，有效4例，无效1例，总有效率97%。

　　5.4 穴位埋植药线疗法 此疗法是通过穴位主次相配，加上药线的刺激，药物的渗透、扩散作用，从而达到疏通经络，畅行气血，强壮身体，调节机体平衡，促进经络的调节功能，改善局部组织血供，增强和延续止痛作用。阎银宗[40]用穴位埋植药线法治疗脱疽疼痛42例，操作方法：戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺巾，5%利多卡因穴位皮肤局部麻醉。将选择好相应长度的药物羊肠线从腰穿针尖部置入针腔内，刺入所选穴位。达到一定深度，有酸、麻、胀、痛感觉为得气，得气后将针芯从针尾置入，边进针芯边退针，使药线埋于皮下，针刺局部用毒纱布包扎。灵台穴沿纵轴皮下平刺透至阳穴，埋线长5 cm，肾俞穴直刺，埋线长2 cm，委阳穴直刺，埋长3 cm，所有患者均治疗1次。治疗结果：显效24例（57.14%），有效14例（33.33%），无效4例（9.52%），总有效率90.48%。

　　6 小结与展望1908年LeoBuerger确定血栓闭塞性脉管炎为独立性疾病以来，国内外有一个共识的诊断标准，认为此病是男性青年特有的疾病，随着医学技术与科研的进步，发现女性和40岁以上患者也在增多。目前此病发病原因尚不明确，复发率高，国外对本病的研究颇多，但治疗效果较差，高位截肢率为28%[41]。经过多年的临床实践，中医在其病因病机的研究，及辨证论治方面积累了丰富的临床经验，治疗TAO手段丰富，有内服、外敷、药熨、药熏、药浸、针灸、穴位埋植药线、中药制剂以及身心调理的综合治疗。（参考文献：血栓闭塞性脉管炎的中医治疗研究进展，化金凤，《湖南中医杂志》2014年04期）