共识建议更新：老年结直肠癌的治疗

　　结直肠癌（CRC）是欧洲乃至世界范围内最常见的癌症之一。其发病高峰年龄为70岁以上。然而，随着CRC的治疗方法越来越复杂，有相当一部分老年CRC患者（>70岁）没有得到最优的治疗。2013年在巴黎举办的国际老年肿瘤学会（SIOG）小组会议基于近期发表的文献和临床经验，在 2009年发布的老年CRC患者治疗的专家建议的基础上，进行了更新。相关内容发表在Annals of Oncology杂志上。

　　一、手术治疗

　　对于进行手术的老年CRC病人的建议更新包括以下内容：

　　1.方案应该确定需要老年病专家参与进来的病人，以及那些共患病和虚弱因素会造成风险的病人。

　　2.应该考虑正式的基因学评估，如果不可行的话，可以使用快速筛选虚弱的工具。

　　3.应该考虑康复前治疗，有必要的话可以包括纠正营养不良，心血管和肺部共患病的优化治疗，以及药物使用。

　　4.对于需要康复的病人，大的切除应当推迟并避免紧急手术。

　　5.紧急手术应当最小限度的进行，在遇到阻塞性疾病时，如果治愈不是目的，必须要考虑替代手段比如呼吸孔或支架的建立。

　　6.呼吸孔的位置和构建后的结果一定要仔细考虑。

　　7.一项紧急操作联合大切除或综合治疗应避免在短时间范围内进行。

　　8.病人（特别是高危病人）以及其家属在同意一项治疗计划之前需要被告知该治疗的风险，可能的功能性损伤及肿瘤学结果。

　　9.应当给高危病人提供替代性的治疗方案，从不控制肿瘤的治疗到姑息治疗，再到完全治疗。理想的情况下，如果发生严重的并发症，应当对病人优选的方案进行讨论。

　　二、辅助化疗

　　关于在老年患者身上使用基于奥沙利铂的辅助治疗，临床数据很难得到一个明确的结论。当然，评估剩余寿命期限（无复发性），及辅助化疗的花费/收益比率是需要考虑的因素。可以明确的是：

　　1.对于结肠癌III期的辅助治疗，XELOX和FOLFOX被作为标准的治疗选择。但对于年龄大于70岁的病人使用该药具有不确定性。

　　2.鉴于与联合化疗药物有关的严重的不良反应事件（AEs）的增多，对于老年患者是否要用包含奥沙利铂的联合治疗或者氟嘧啶单独治疗应当取决于治疗医生的临床判断及个体病人的复发风险。使用奥沙利铂收效甚微，大部分效果仍然来源于氟嘧啶。

　　3.单独使用氟嘧啶，5-FU/LV或卡培他滨，对于许多70及70岁以上的病人都是合适的辅助治疗手段。

　　4.II期结肠癌使用辅助化疗的效果对各个年龄段的患者均存在争议。

　　5.值得强调的是来自临床实验的辅助化疗数据并不总能代表每天见到的临床实践中老年患者的情况。

　　三、姑息化疗

　　数据表明：

　　特定的老年患者可以从系统的细胞毒联合治疗中获益。

　　在对于mCRC患者的治疗中，年龄不应当作为排除新靶向药物的单独标准。

　　使用贝伐单抗或西妥昔单抗加上全剂量的联合化疗后，那些被纳入临床试验的老年患者与较年轻患者在RR和PFS的水平方面，表现相似。但是，这是否可以得到显着的患者相关的疗效，比如延长生存期并具有可以接受的生活质量，还缺乏数据证实。

　　对于不适合以上治疗方案的老年患者，应采用低强度的方案，如减量的奥沙利铂加5-FU，或低剂量的卡培他滨。

　　四、直肠癌：对于老年患者的术前和姑息放疗

　　如果计划做根治性手术，则要考虑到以下几点：

　　RT(5 x 5 Gy)和立即手术（2-3天），或在癌症手术之前6-8周的长期CRT，此种情况下要求基于三维图形重建MRI预测，肿瘤对直肠系膜筋膜(<1mm)不能产生威胁。

　　尽管术前长期单独RT对于局部控制不如长期CRT有效，但是如果考虑到化疗的安全性时，其仍然可以用作一种替代治疗手段。

　　局部无法根除的肿瘤，或MRI预测对直肠系膜筋膜有威胁，长期的CRT对于合适的老年人来说可以作为一种治疗选择。

　　如果CRT之后需要肿瘤缩小并离开MRF，需要充足的时间间隔来产生足够的应答。尽管最优时间间隔没有确定，大多数情况认为6-12周是合理的时间间隔。

　　对于老年或虚弱的病人，术前5 x 5 Gy放疗，延迟6-8周（或更长时间）进行手术。

　　在晚期肿瘤的情况下，EBRT可以用来管理具有低位直肠癌（各个阶段）的非手术病人。

　　对于患有直肠癌的老年病人，HDR-短距离放射治疗或接触治疗都是有前景的技术手段。但是不能用于肛管癌。

　　五、总结结论和建议

　　SIOG工作小组基于文章中更新的数据，总结并向患有结直肠癌的老年患者给出如下建议：

　　包含个体治疗这一概念对于这些患者更进一步的改善是绝对必要的。

　　联合化疗是老年患者个体化治疗的关键。

　　许多结直肠癌的老年患者的治疗具有挑战性，这时使用一些全面的基因学评估来为临床决策提供信息则显得尤为重要。

　　迫切需要指南为外科，内科和放射肿瘤学提供支持来治疗老年患者，包括对于多种治疗干预的风险/收益的正式评估。

　　条件允许的情况下，需要以能令人接受的方式为病人提供量身定制的信息，使他们支持并参与起始决策的制定过程以便达到最优的治疗。

　　如果发生严重并发症或治疗失败，死亡的可能性和治疗方案应当提前进行讨论。

　　不仅应当鼓励研究者们设计低毒治疗手段的实验，使这种治疗能维持全剂量治疗的大部分效果，而且应当建立以患者为中心的评估体系，扩大老年结直肠癌患者的循证数据库。