银屑病关节炎的现实治疗目标

　　拉斯维加斯--Iain McInnes医生指出，已有多种药物显示对银屑病关节炎具有治疗前景，但仍需要治疗策略的更大改进。

　　在风湿病观点年会上，McInnes医生关于最大程度优化患者预后的展示中主要强调了早期诊断、正确治疗和治疗目标等主题。

　　近期一项研究显示，对于银屑病关节炎，即使只是6个月的诊断延误也与数项指标衡量的长期预后变差相关。在这项包含283例患者的研究中(Ann. Rheum. Dis. 2014 Feb. 13 [doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204858])，自发病至首次风湿病学评估的中位滞后时间为1年，仅有30%的患者在6个月内曾就诊于风湿病科。多元逐步回归分析显示，较晚就诊者发生外周关节侵蚀的风险增高（比值比为4.25），且健康评估问卷的评分较差（比值比为2.2）。检测到早期肌腱韧带附着点受累有助于对疾病的早期诊断，苏格兰格拉斯哥大学感染、免疫与医学免疫学研究所的医学教授兼主管McInnes医生说。对于表现银屑病的患者而言，亚临床肌腱韧带附着点受累似乎可预测发生银屑病关节炎，他在会议上说。一项研究中显示，银屑病患者的平均格拉斯哥超声肌腱骨止点炎评分系统（GUESS）评分为7.9分，而对照为2.9分，另一项研究中，四头肌腱厚度为银屑病患者发生银屑病关节炎的有意义的预测因子。

　　关于最大程度优化银屑病关节炎的预后，一个关键挑战为：由于药品开发的原因，类风湿关节炎和银屑病关节炎的治疗通常是相同的，但两种疾病的临床表型和病程、组织分布、组织细胞/分子学特征、遗传易感性以及免疫衰老的可能影响都存在显着差异。实际上，尽管病症缓解型抗风湿药物已被纳入欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的银屑病关节炎治疗指南，为期6个月的双盲、随机、安慰剂对照的氨甲喋呤用于银屑病关节炎（MIPA）试验显示，3个月和6个月时关键银屑病关节炎终点均未见获益(Rheumatology 2012;51:1368-77)。关于氨甲喋呤联合治疗的资料非常有限，但现有的临床试验和注册资料显示无明确获益证据。并且氨甲喋呤也存在长期毒性问题。在对接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者的研究中，不同时间点有59%-69%的患者达到改善20%（ACR 20反应），37%-50%的患者达到改善50%（ACR 50反应），最高达52%的患者达到最小疾病活动度。并且，与安慰剂相比，抗TNF治疗显示放射学进展改善。但一些患者在使用一段时间后，TNF抑制剂的疗效减退，并且TNF抑制剂与感染风险增高相关。银屑病关节炎治疗中的其他令人失望之处和未被满足的需求为：对生物制剂的皮肤和关节反应不一致，缺乏对生物制剂反应的明确预测因子，无法治愈以及难以达到持续缓解，McInnes医生说。未来的治疗选择包括一些正处于研发阶段的药物，也包括靶向作用于细胞因子及其受体的药物，如靶向作用于IL-12/23的优特克单抗；靶向作用于IL-17的secukinumab和 ixekizumab ；靶向作用于IL-17受体A的brodalumab。其他可能的作用目标包括IL-6和IL-6受体以及IL-23和IL-23受体。例如，关于优特克单抗的研究显示对于肌腱骨止点炎、指/趾炎的有益效应，并可改善van der Heijde-Sharp评分。目前正在银屑病关节炎中研究靶向作用于细胞内信号传导通路的药物，包括JAK家族药物（如托法替尼）和磷酸二酯酶抑制剂（如阿普斯特）。

　　与改善预后的策略相同，严格控制银屑病关节炎（TICOPA）研究提供了治疗达标的基本原理。当前的建议呼吁将缓解或低疾病活动度作为治疗目标。高度有效的生物制剂的问世使达到最低水平的疾病活动度成为一种现实的治疗目标，McInnes医生说。

　　McInnes医生关于最大程度改善银屑病关节炎预后的展示的结论为，早期诊断对于改善银屑病关节炎患者预后具有重要意义；银屑病关节炎的生物制剂治疗已取得一定成果，但仍存在一些尚未解决的问题；高度有效的生物制剂已使达到最低水平的疾病活动度成为一种现实的治疗目标。

　　这次会议是由全球医学教育学院举办的。GAME及此新闻机构为前线医疗通讯所有。McInnes医生披露接受了由辉瑞、百时美-施贵宝、阿斯利康和诺和诺德公司提供的研究/资金支持，并担任诺华、百时美-施贵宝、辉瑞和Galapago公司的顾问。他还是阿斯利康、Crescendo Bioscience和杨森生物科技公司的学术顾问委员会成员。