肺康复：治疗的不仅仅是肺

　　肺康复是以运动为核心的综合康复，其主要内容包括：① 教育，包括合作式自我处理策略；② 运动""处方""，包括四肢运动锻炼、减轻或控制呼吸困难的呼吸锻炼及增加运动强度和耐力的锻炼；③ 精神和心理的康复；④ 呼吸治疗和胸部物理治疗，如胸部叩击和体位引流、有效咳嗽锻炼、气溶胶吸入、氧气疗法、家庭内通气或无创性通气等；⑤ 可于门诊、住院或家中进行，鼓励家中康复和长期坚持；⑥ 日常生活能力锻炼和职业康复，以让患者作为自立和有用的一员返回社会为目标；⑦ 其他措施，如戒烟、适当营养和控制体重，避免剌激性有害气体吸入，避免感染，进行流感、肺炎疫苗注射及必要的药物治疗；⑧ 定期检查，客观的证据和结果评价。

　　教育

　　包括协作性自我管理和疾病恶化加重的预防与治疗信息。

　　协作性自我管理指医护人员和患者及亲属紧密合作，进行综合性肺康复。如，每周由护士和医疗保健职业工作组联合巡访，进行运动锻炼评估（图1、2）、以家庭为基础的综合性肺康复指导及每月（在3~12个月内）电话随访等。具体内容包括：① 讨论生命终末期的计划（是否进行维持生命的治疗）；② 指导呼吸策略；③ 教育患者居家进行运动训练。

　　通过教育，可改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力及生活质量，并让患者了解疾病的本质、疾病进展的危险因素、合理的治疗方案及对急性加重的早期识别和治疗。但不结合运动锻炼的单纯教育不会有任何好处。

　　营养

　　对于COPD患者来说，合理膳食、均衡营养尤为重要。研究表明，体质指数（BMI）＜21 kg/m2者死亡率显着高于BMI＞21 kg/m2者。体重构成分为有脂肪组织和无脂肪组织（FFM），后者包括器官、肌肉、骨骼和水，FFM丢失是COPD的特点；FFM的减少与COPD患者选择性肌肉纤维萎缩相关，特别是Ⅱ型纤维。对机体成分异常的干预包括补充热卡、生理学干预和药物干预。补充热卡用于BMI＜21 kg/m2 、在6个月内体重减少超过10%、在1个月内体重减少超过5%或FFM消耗患者。此外，指南不推荐在COPD患者行肺康复治疗时常规进行营养补充。

　　氧疗和无创通气

　　指南指出，对于运动引起严重低氧血症的患者，在康复运动期间应予补氧；对于实施高强度运动计划而未引起低氧血症的患者，补氧亦可增加运动耐力。

　　研究表明，COPD患者在康复训练中吸氧可纠正运动性低氧血症，减少缺氧性呼吸做功，使其达到更高训练强度，显着增加运动耐力。

　　无创通气有两种使用方式，一为在运动中进行正压通气（NPPV）或比例辅助通气（PAV）治疗，二是在运动期间进行夜间NPPV治疗。运动中使用无创通气，可减少患者的呼吸做功，增加分钟通气量，有效缓解呼吸肌疲劳，从而减轻运动时气短症状，延长运动时间，增加运动耐量。但在实际操作中，患者往往很难配合，因此，通常在运动前1小时进行无创通气，再进行康复训练（图3）。指南推荐将无创通气作为运动训练的辅助治疗用于严重（Ⅲ、Ⅳ级）的COPD患者（推荐等级2C）。

　　精神和心理康复

　　精神心理治疗是肺康复能否取得疗效的关键，因此，有必要仔细识别伴有焦虑和抑郁的患者。多学科专家小组中的精神心理科医生将为患者提供专业化的治疗，保证肺康复的效果。指南指出，COPD综合性肺康复方案具有社会心理方面的获益；尽管缺乏科学证据而不做推荐，但目前的实践和专家意见支持将社会心理干预作为COPD患者综合性肺康复方案的一部分。

　　评估

　　以患者为中心的结果评估[包括症状、日常生活功能、运动能力及健康相关生活质量（HRQL）等]应是肺康复评估不可缺少的部分。

　　肺康复Q&A

　　Q： 肺康复给患者带来哪些益处？

　　A：通过全面的肺康复措施，患者症状可明显改善，呼吸运动的耐力和效率增加，自信心和生活自理能力加强，健康相关生活质量（HRQL）提高，减少急性加重率、住院天数和住院次数；还能在无心理干预条件下改善患者心理障碍和社会适应能力。近年来，肺移植、肺减容术和肺切除术后的辅助治疗中亦逐渐加入肺康复。

　　""COPD诊断、治疗和预防全球倡议""（GOLD）已将肺康复治疗作为中-重度COPD推荐治疗方案的组成部分。2006年，美国胸科学会（ATS）在GOLD中首次将肺康复治疗纳入COPD稳定期治疗，为唯一推荐的非药物治疗方法。

　　Q：肺康复只适宜慢性及病情稳定的患者吗？

　　A：不是。急性加重是COPD患者肺功能及生活质量下降甚至死亡的重要原因。若不进行肺康复治疗，即使进行了最佳的药物治疗，COPD 急性加重（AECOPD）患者的肺功能和生活质量仍可进一步恶化，且需相当长时间才能恢复（或不完全恢复）到基础水平。因此，AECOPD患者应早期开始康复锻炼。目前，对于此类患者何时开始肺康复治疗尚无明确共识，根据经验，在其感染控制后即可开始早期肺康复治疗，对于其他非慢性肺疾病患者也主张在感染控制后早期开始肺康复治疗 。

　　Q：在肺康复过程中患者应如何配合医生？

　　A：首先，患者对疾病及其所导致的症状和功能损害应有认识，有主动参加康复治疗的愿望和信心，且无其他妨碍或不稳定的情况；其次，参加肺康复的最理想人群是尚能行走较长距离，但已注意到运动耐量逐年下降，或近期出现肺部症状和并发症，且有较强意愿参加康复者，不应硬性规定肺功能指标或年龄作为参加康复治疗的标准；再次，除在医生监督下完成训练外，患者还要按照医生制定的康复处方完成家庭康复训练，并应加强营养，合理膳食。此外，患者的配偶或子女也应对其进行关怀、鼓励，并提供轻松、舒适的生活环境。

　　Q：在肺康复过程中，患者药物治疗是否需要改变？

　　A：肺康复是原有治疗的延续，患者的药物治疗不需要改变。COPD患者平时最多使用的药物就是支气管扩张剂，包括β2受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类药物，运动训练与该类药物有协同作用，可使肺康复更为有效；其他药物包括糖皮质激素、祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂及疫苗等，长期吸入糖皮质激素可降低Ⅲ级和Ⅳ级COPD患者急性加重的频率，改善呼吸困难症状，亦不需要调整。