特应性皮炎与精神心理因素关系研究进展

　　随着医学模式的转变，精神心理因素在特应性皮炎的发生和发展中的作用日益受到重视。本文就特应性皮炎患者的精神心理状态与其疾病关系的研究现状作一综述。

　　特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性、复发性、瘙痒性皮肤病。近年来，其发病率呈逐年上升趋势。目前，全世界有5％～20％的儿童患该病。AD的发病是遗传、环境、免疫、心理等多种因素相互作用的结果。随着新的""生物―心理―社会医学模式""确立，人们逐渐认识到生物、精神心理、社会因素是相互作用，相互影响，高度统一的，任何一方平衡失调都会牵涉到另外两方面，如躯体的疾病可以引发心理障碍，心理障碍又可影响疾病的发展、转归［1］。故现代医学已经将AD列为一种心身疾病［2］。

　　1AD对心理的影响

　　1.1患病经历尽管各种年龄的人群都可发生AD，但是婴儿到青少年时期的患病率最高，这一时期是心理状态最不稳定最易受影响的阶段，是心身发育、人格形成的重要转折点。AD造成皮肤外观的缺陷会使儿童患者受到同龄人的取笑和排斥，在集体活动中被孤立。一部分患儿家长会因为长期治疗但患儿没有好转，并且因此造成了家庭的经济负担，而逐渐失去信心，产生厌烦情绪，不再对患儿进行细心护理，甚至对其疏远、抛弃。Sarkar［3］等对22例AD患儿的母亲进行人格及精神心理等方面的评估，结果发现这类母亲的精神压力远高于健康对照组，而且母亲屈服的性格会导致患儿的心理障碍和疾病的迁延。患儿如果失去亲人对其心理上的抚慰则会失望、沮丧，最终导致焦虑、愤怒、敌对情绪的产生。长期处于这种负性情绪中，会形成自卑、孤僻、偏执的性格。这种性格通常使他们抑制自己真实的想法而通过自我刺激和自暴自弃的搔抓来发泄情绪。成人AD患者更加经常面对偏见和歧视［4］，许多患者有明显的社交回避行为，例如躲避聚会、照相、演讲和文体活动。由于疾病本身和偏见等问题，AD患者在选择职业时也经常受到限制，甚至在患病后不得不放弃工作。失业或者由于看病而误工导致收入减少，以及长期求医问药造成的经济负担也给患者带来巨大的心理压力［5］。即使患者在成人期AD已经痊愈，但是儿童时期患AD的经历也会对其职业选择产生影响。Nyren［6］等对600例儿童时期曾患AD的35～45岁的人通过邮寄调查问卷的方式进行为期1年的跟踪访问，调查内容包括：职业选择情况，职业暴露的危险因素，是否由于疾病复发而改变工作等。结果显示：研究组和对照组在工作时接触水及化学物质的几率差异无显着性，但研究组发生手部湿疹的几率为42％，对照组仅为13％，研究组有9％的人为此改变工作，而对照组仅为2％。

　　1.2心理状态自20世纪70年代以来，不断有学者对AD患者的心理状态进行研究和评估，结果表明：AD患者存在明显的焦虑、抑郁、神经质、歇斯底里状态，并且以前两种为主［7］。最常表现为沮丧，对周围事物不感兴趣、注意力不集中、食欲不振、睡眠障碍［8］等。Dahl［9］应用儿童睡眠－行为量表（CSBS）对59例5～12岁AD患儿进行调查，结果与常模相比，AD患儿入睡困难，夜游次数多，总睡眠时间减少，而且这些睡眠问题与儿童白天的异常行为成中度相关性。Reuveni［10］等通过视频监视器对AD患儿的睡眠过程进行监视，发现只有15％的觉醒是由于瘙痒引起的。这证明睡眠障碍不仅与夜间瘙痒有关，还与心理障碍有关。英国皮肤病咨询小组(APPGS)［4］对 AD等皮肤病对患者心理影响的调查结果显示：患者的心理、社会问题是显着的，皮肤病对人的心理影响有社会孤独感和自信心的减低等。Garrie［11］等应用状态－特质焦虑问卷（STAI）对AD患者进行评估，结果为不论暂时焦虑状态（SA）还是长期焦虑状态（TA）其得分均显着高于对照组。Hashiro［12］等应用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表（SDS）对45例AD患者进行问卷调查，结果显示：AD患者的抑郁、焦虑程度很高，出现心理问题的倾向极大。

　　1.3生活质量AD对患者的生活各个方面均有很大的负面影响［13］。患者生活质量下降与AD严重程度有一定相关性［14］。Ben-Gashir［15］等对116例5～10岁的AD患者进行6个月的跟踪调查，应用儿童皮肤病患者生活质量量表（CDLQI）评价其生活质量，并且同时评价其AD的严重程度（SCORAD），在6个月前后的2次评估中，结果均显示：SCORAD和CDLQI的评分呈明显的正相关性，即AD患儿的病情越严重，则其生活质量越差。Wittkowski［16］等让125例成年AD患者完成皮肤病患者生活质量量表(DLQI)、医院焦虑和抑郁量表(RSE)、消极评价恐惧量表（FNE）、罗森伯格自尊量表（RSE），结果显示：46％的被调查者有情绪障碍，患者因患病而产生的耻辱感与生活质量和AD严重程度均有显着相关性；引起患者生活质量下降44.5％的原因是患者的耻辱感和抑郁情绪。这说明影响患者生活质量的不仅仅是疾病本身，由疾病而产生的情绪障碍也是引起生活质量下降的原因。

　　AD对患者家庭成员的生活质量也有很大影响［17］。尤其对于AD患儿的父母来说，抚育患儿需要耗费相当的时间、精力和财力。Warschburger［18］通过调查187例住院AD儿童的父母，评价了他们的心理健康状况和其生活质量。结果发现：AD 对父母的情绪和经济状况有极大地影响；AD患儿父母的生活质量明显低于对照组，并且与AD严重程度呈正相关性。而且，Holm［19］等研究发现，AD患儿母亲的焦虑、抑郁程度要高于其父亲。因此，有必要对AD患儿父母进行心理疏导，以增强其幸福感和提高面对应激状况和社会压力的能力。

　　2心理障碍对AD的影响

　　2.1精神应激影响AD的机制大量临床和实验研究表明，精神应激与AD的复发和加重有密切关系［20］。精神应激主要是通过神经－内分泌－免疫网络来对AD产生影响。下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴作为这一网络的枢纽，主要作用是维持人体内环境的稳定，对外界环境的刺激作出生理心理反应。精神应激时HPA轴的作用增强，其产物糖皮质激素（GC）通过糖皮质激素受体（GR）影响机体多个系统。GC对免疫系统的影响极为广泛，包括引起一些与AD类似的免疫系统失调，如Th1/Th2失衡、Th2占优势、高IgE水平、肥大细胞脱颗粒、嗜酸性粒细胞激活；抑制白细胞产生和释放细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF、IFN等。Buske-Kirschbaum［21］等通过急性应激试验（TSST） 调查急性心理应激事件对AD患者的特应性免疫的影响。发现AD患者白细胞亚群中淋巴、中性、嗜碱性、单核、嗜伊红细胞计数在试验结束10min后的测定值显着增高；应激后24h血清IgE水平、IFN-γ显着升高，IL-4减少。48h后用Costa评分评估患者病情，显示病情加重。Schmid－Ott［22］等报道，AD患者经历急性应激后，CLA（＋）淋巴细胞显着增加，提示应激状态下，T淋巴细胞向皮肤迁移的能力增强。Schommer［23］发现急性应激后AD患者促肾上腺皮质激素（ACTH）和氢化可的松水平降低，这种HPA轴的低反应性则可以增加发生免疫功能异常及炎症反应的危险。

　　交感肾上腺髓质(SAM)系统也是一个重要的应激反应和免疫调节系统。Buske-Kirschbaum［24］等通过应激试验证明AD患者应激后去甲肾上腺素、肾上腺素、儿茶酚胺基础水平比对照组显着增高，其可以抑制Th1反应和细胞免疫，而使Th2反应和体液免疫占优势，从而使AD病情加重。

　　2.2精神心理与AD的生理、病理参数的关系已有大量研究证实，AD患者的精神心理状态与其疾病的严重程度有极高的相关性。Arima［25］等发现，抑郁、焦虑程度与AD严重程度和血清IgE水平呈正相关性。Hashizume［26］认为焦虑可以使免疫系统恶化，这在AD的发病中起重要作用。通过应用STAI评价患者焦虑水平并且测定相关免疫学指标。结果显示： IgE水平与TA、TA/SA成正相关，与SA成负相关；Th1/Th2与TA、TA/SA成负相关。说明TA比SA引起IgE和Th2升高的可能性大。另有研究表明患者处于负性情绪状态还可以降低瘙痒的阈值、增加皮肤表面寄生菌数量，急性应激时，皮温升高，皮肤电阻的自发性波动增强，表皮渗透性屏障功能减低，这些都会对AD产生不利影响。

　　AD患者常有皮肤敏感性增强而且会在应激状态下恶化，造成皮肤代谢紊乱。Lonne-Rahms等对25例有精神应激后恶化病史的AD患者进行皮肤活检，发现16例患者真皮乳头肥大细胞和血管活性肠肽（VIP）阳性神经纤维数量增多，P物质（SP）阳性神经纤维数量有增多趋势。Sugiura［28］等也证实，AD患者皮损中SP阳性神经纤维数目较对照组显着增多。SP通过刺激肥大细胞脱颗粒，诱导炎性介质产生，改变细胞因子水平等多种途径参与AD的发病。

　　精神心理因素在AD的发生、发展和转归中起重要作用，它不仅影响患者的病情及预后，还涉及到患者及其家庭成员的生活质量。因此，深入探讨精神应激、心理状态与AD的关系十分重要，但是现有的研究大多为回顾性研究，其结果受到对病情严重程度评价的客观度、患者的回顾性偏倚等诸多因素的影响，因此，今后应建立更客观、标准的评价体系和进行前瞻性研究，以有助于提高对AD发病机制的认识，加强对AD患者的心理治疗，从而完善和提高AD的诊治水平。

　　参考来源：《中华中西医杂志》2006年5月7卷10期；《特应性皮炎与精神心理因素关系研究进展》；钟珊珊(综述)，张玉环，李 强