肝硬化合并上消化道出血的诊治

　　肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。上消化道出血是其严重的并发症， 常危及患者生命， 尤以肝硬化合并大出血明显。肝硬化合并上消化道大出血是临床常见急重症之一， 如抢救不及时， 患者可因失血性休克而迅速死亡。本文就肝硬化合并上消化道出血的诊治做一简要概述。

　　1. 肝硬化引起上消化道出血的原因

　　肝硬化引起上消化道出血的原因通常有食管静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病 （PHG）、肝源性溃疡、急性胃黏膜病变、胃炎、反流性食管炎等。其中最主要的原因是食管静脉曲张破裂和 PHG, 而肝源性溃疡导致出血居于其次。随着食管静脉曲张的加重，PHG 发生出血的概率明显增加， 少部分患者为两种原因共同所致。极少数患者出血原因不明， 可能与出血部位在十二指肠球后降部、水平部或屈氏韧带以下等因素有关。

　　2. 肝硬化合并上消化道出血的诊治

　　2.1 内镜治疗 对于肝硬化合并上消化道出血患者应及时行内镜检查， 急诊胃镜除了能迅速明确出血原因， 还可根据病情进行相应的内镜治疗达到控制止血、预防再出血目的。常用的内镜下止血方法及机制为：①局部喷洒止血药如凝血酶、去甲肾上腺素、巴曲酶、孟氏液、组织胶合物、中药五倍子等， 通过闭塞病灶周围血管起到止血作用；②注射肾上腺素高渗盐水、无水乙醇、乙氧硬化醇等使血管内血栓形成， 周围组织坏死后继发纤维形成而发挥作用；③将血管夹置于出血部位夹闭出血血管， 起机械压迫作用；④应用微波、激光、热探头等在出血部位产生的热效应， 使组织凝固， 达到止血效果；⑤曲张血管套扎等。

　　对内镜检查仍不能确定出血部位的患者， 可行选择性腹腔动脉造影术， 特别是对出血速度较快者 （每分钟大于 0.5m1）， 往往能有所帮助， 同时可找到出血部位后经导管行栓塞术。核素检查常用静脉注射锝标记的红细胞， 行腹部扫描， 只要出血达 0.05-0.1mL/L 以上， 核素即能聚集在溢血部位显像， 但定位精确性有限。对于内镜不能控制的出血， 可行三腔二囊管压迫止血， 气囊压迫止血效果肯定， 但缺点是患者痛苦大， 并发症多， 停用后早期再出血率高， 仅用于抢救食管胃底静脉破裂出血。

　　随着内镜下治疗技术不断提高， 越来越多的肝硬化合并上消化道出血的患者将受益， 但在二甲以下医院 （包括不少二甲医院） 这些技术开展不够普及， 未推广应用， 因此在基层医院治疗上消化道大出血应立即判断出血原因及部位， 积极采取药物治疗。

　　2.2 药物治疗

　　2.2.1 止血药 目前选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂两类：①血管加压素及其衍生物。以垂体后叶素应用最普遍， 垂体后叶素是 20 世纪 50 年代以来常用的止血药物， 特点为价格低、直接收缩肠系膜动脉和其内脏血管， 减少门脉血流， 在临床上取得了一定的效果。但是该药在收缩小血管止血的同时还激活血浆中纤溶酶原活性因子， 继而激活纤溶使静脉破裂的血凝块溶解， 干扰了出血部位的止血， 影响了止血效果， 同时还可导致系统血管收缩， 进而出现腹痛、心律失常、心肌缺血、肠系膜缺血及脑血管意外等严重不良反应， 不良反应发生率高达 50%, 以至于 25% 的患者需停药， 对患有心血管疾病的老年患者应用有一定不良反应， 且复发出血率高。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素。②生长抑素及其衍生物。思他宁是人工合成的十四肽生长抑素， 能选择性收缩内脏血管， 显著降低门静脉压力， 减少侧支循环血流量， 从而起到良好的止血作用， 同时其对冠状动脉血流无显著影响， 基本不产生心肌缺血的不良反应， 还可减缓胃肠道蠕动， 对于非静脉曲张性上消化道大出血亦有良好的止血效果。奥曲肽 （善宁） 是一种人工合成的八肽生长抑素衍生物， 直接抑制胰高血糖素， 以降低内脏血管扩张程度或间接的增强内脏血管对血管收缩剂的反应， 减少胃肠道血流， 降低再出血危险性， 还具有促进血小板凝集和血块收缩功能， 可选择性收缩内脏血管而降低门脉压力和减少侧支循环血流量， 使门脉主干血流量减少 25%~35%, 对全身血流动力学无影响。③血管扩张剂。不主张在大量出血时用， 而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出血时用较好， 常用硝酸酯与亚硝酸酯类药物如硝酸甘油等， 多与垂体后叶素联用， 有降低门脉压力的作用。

　　2.2.2 抑酸药 肝硬化患者常会因门静脉高压而导致胃肠道充血， 胃酸的不良刺激可使充血的胃黏膜发生糜烂， 并常伴幽门螺杆菌感染， 从而可导致 PHG。因此对于 PHG 所致出血在给予生长抑素或垂体后叶素的同时， 可加用质子泵抑制剂 （PPI） 或 H2 受体拮抗剂。

　　奥美拉唑、泮托拉唑等有强大的抑酸效应。静脉注射质子泵抑制剂能有效、迅速、有选择地作用于胃黏膜壁细胞， 降低基础及刺激性胃酸分泌， 有利于血小板聚集、凝血块形成， 促进止血， 且奥美拉唑的长时间强抑酸作用有助于血凝结后及血小板聚集后不被解聚， 使止血效果长久。但仍有不少患者在常规单独应用质子泵抑制剂的情况下， 上消化道大出血的治疗效果并不满意。有报道用去甲肾上腺素联合泮托拉唑治疗肝硬化合并上消化道出血， 总有效率 100%, 止血时间为 （1.1±0.3） 天， 较单用泮托拉唑治疗明显缩短， 结果令人满意。故该两种药物联合应用为上消化道大出血安全、有效的治疗方法， 值得临床推广应用。

　　2.2.3 其他药物参麦注射液具有益气固脱、养阴生津的作用， 静脉滴注可益气摄血， 从而达到止血的功效。有研究表明参麦注射液有改善循环， 提高血压的作用， 还可以使血红蛋白和红细胞计数稳定上升。三七性味甘、微苦， 具有化瘀止血、活血消肿、镇痛作用。临床上常用于多种血证的治疗， 能促进血小板聚集， 缩短凝血酶时间， 增强凝血功能。

　　目前多应用联合给药， 如垂体后叶素加硝酸甘油是较常用的药物组合， 思他宁联合小剂量垂体后叶素， 生长抑素、垂体后叶素联合奥美拉唑等。因此， 在未开展内镜下套扎或硬化剂治疗的基层医院， 应尽早联合应用垂体后叶素与硝酸甘油、奥美拉唑、参麦、三七粉， 使患者出血量迅速减少， 缩短止血时间， 提高抢救成功率， 也可减少垂体后叶素对心血管的不良反应， 使患者尽早恢复， 为外科手术治疗创造条件。

　　3. 外科手术治疗

　　3.1 手术时机的选择 对继续出血及反复出血或大量出血的患者， 内科保守治疗不能达到止血的效果， 在胃镜明确部位的情况下， 可考虑转外科手术治疗。

　　肝硬化门静脉高压症上消化道大出血患者急症手术具有较高的死亡率， 尤其对于 child C 级患者病死率更高。有研究发现， 择期手术组患者的死亡率和并发症发生率均明显低于急诊手术组， 可能的原因为择期手术组患者术前一般情况明显改善肝功能相对较好。但是对于短期保守治疗效果不理想的患者， 应当机立断采取急诊手术治疗。有研究结果显示， 急诊手术组的死亡率为 17.86%, 即使对于肝功能 Child C 级的患者， 急诊手术的死亡率仅为 25%, 而继续采用保守治疗， 患者存活的几率极小。故应尽可能先行内科综合治疗， 创造条件后择期手术。

　　3.2 手术方式选择 如何选用分流术和断流术的争论已逾数 10 年， 且愈演愈烈， 夏穗生教授认为两学派之争， 实际上意义不大， 不可能以一个学派中的一个术式来一统天下， 只有分析所遇病例患肝硬化的原因， 局部解剖的个体差异， 侧支循环的确切位置分布， 以及手术者术式所长， 综合考虑分析， 选定术式， 才能获得最佳疗效。对于急性大出血患者， 病情危急， 应选择较简单有效的手术方式， 如贲门周围血管离断术， 此手术操作简单， 对患者损伤小， 术后恢复快， 可提高患者生活和生命质量， 在基层医院广泛适用。

　　4. 介入治疗

　　肝硬化所致上消化道出血以食管胃底静脉曲张破裂大出血最为危重， 该类患者多出血凶猛， 肝功能差， 一般情况差， 临床上内科保守药物治疗往往效果欠佳， 而外科急诊手术行胃底静脉断流术或分流术又往往没有条件， 死亡率很高， 这些因素使得介入穿刺微创栓塞止血手术越来越多地受到大家的重视。近年来， 国内外许多学者探讨经皮经肝胃食管曲张静脉栓塞术 （PTVE） 联合部分脾动脉栓塞术 （PSE） 治疗门脉高压上消化道出血治疗技术， 即介入断流术， 其原理是针对胃脾区的高血流状态， 通过栓塞食管曲张静脉、胃冠状静脉阻断门奇静脉间的侧支循环， 同时通过部分脾动脉栓塞减少脾静脉回流， 降低门静脉压力， 达到治疗门静脉高压症上消化道大出血的目的。操作技术逐渐成熟， 成功率逐渐增加， 并发症逐渐减少， 使其应用范围越来越广， 再次成为治疗门静脉高压症上消化道大出血的重要方法。有报道显示介入断流术治疗 72 例肝硬化门脉高压 （不合并肿瘤者） 所致的急诊上消化道大出血患者的疗效， 术后跟踪随访 6~24 个月， 有 8 例患者出现上消化道出血复发， 其中 2 例患者复发出现在介入栓塞后的第 2 天， 再次行栓塞治疗后好转， 余 6 例患者复发的上消化道出血均不严重， 经内科保守治疗后恢复。

　　综上所述， 初次出血者， 首选药物治疗， 或在患者生命体征平稳的情况下急诊内镜， 可及时明确出血部位、性质并行内镜下治疗； 对于反复出血者， 仍先考虑药物和内镜治疗， 治疗失败后就其肝功情况， 选择外科手术治疗。但在选择手术之前， 应充分考虑到手术巨大的风险性， 谨慎选择。若内科保守治疗难以奏效， 又无外科手术适应证， 则可选择介入治疗。虽然以上治疗方法在不同程度上缓解了患者的门脉高压及阻止了出血， 但无法阻止肝硬化的病程。目前认为惟有肝移植是治疗肝硬化合并上消化道出血的有效方法。