乙肝病毒相关肝硬化出现耐药怎么办？

　　慢性乙型肝炎病毒 （HBv） 感染是肝硬化的重要原因。研究显示，有效抑制 HBv 复制可改善肝纤维化，廷缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期的进展，减少失代偿期患者病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症发生，延长生存期。因此，有效的抗病毒治疗对改善疾病临床结局具有重要意义，也是目前 HBv 相关肝硬化整体治疗策略中的一个重要组成部分。

　　近年来，我国，亚太、欧洲和美国肝病学会更新的慢性乙型肝炎诊治指南或共识，都明确指出应该给予 HBV 相关肝硬化患者积极、有效的抗病毒治疗

　　耐药是制约核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗的重要问题。一旦耐药发生，不仅使已取得的治疗获益丧失，还有导致肝脏病变急剧恶化，疾病加速进展为肝衰竭，增加肝移植、HCC 发生的风险，使死亡风险增加。因此，对于已进展为晚期肝病阶段的肝硬化患者而言，尽可能减少耐药的发生尤其重要。

　　核苷 （酸） 类似物在肝硬化人群中的耐药情况仅有少量研究 （主要为 LAM） 报道。对各核苷 （酸） 类似物耐药风险的认识，更多来源于慢性乙型肝炎人群。强效和高耐药基因屏障的药物如 ETV、TDF 是目前耐药发生率更低的药物。

　　仔细了解患者既往治疗史、初始选用强效和高耐药基因屏障药物如 ETv、T1]F 的单药长期治疗、加强患者对疾病的认识和依从性教育、避免低耐药基因屏障药物的单药序贯治疗、严格掌握治疗适应证、加强对医务人员抗病毒治疗耐药预防和管理的教育等都是耐药预防及管理的重要措施。

　　治疗过程中，密切监测 HBV DNA，一旦出现耐药信号，如病毒学突破、病毒学反弹和生化学突破等，应尽快进行耐药基因位点检测。耐药监测和治疗中，根据完全病毒学应答、部分病毒学应答和原发无应答情况，采取继续单药治疗、继续观察加药或换药策略。对已确认的耐药，应及早进行挽救治疗。