血栓性闭塞性脉管炎的临床诊疗浅析

　　多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉，受累血管呈现血管壁全层的非化脓性炎症，管腔内有血栓形成，管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞，引起肢体缺血而产生疼痛，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。病因至今尚不清楚。可能导致永久性功能障碍或肢体丢失，甚至死亡。下面将血栓性闭塞性脉管炎的临床诊疗分析汇报如下。

　　1疾病病理血栓闭塞性脉管炎是青壮年的动脉和静脉的一种周期性、节段性炎症病变。病变多数发生在四肢血管，尤其是下肢为常见。病理改变首先是血管内膜增厚，随后有血栓形成，以致最后血管完全阻塞。通常病变首先出现于肢体动脉远端，如胫后、胫前、尺、桡、足弓、掌弓、趾、指等动脉，病变进一步发展才累及股动脉和肱动脉等。病变节段和正常部分之间的界线非常分明，伴行静脉常同时受累，一般都较轻。晚期，血管周围有纤维组织增生、硬化。

　　2临床表现2.1病史：①患者年龄、性别、发病时间及病程。②下肢疼痛的部位、特点，是否夜间疼痛最剧，有无间隙性跛行，有无下肢麻木、发凉及疲劳感。③有无抽烟嗜好，吸烟历史长短及每日吸烟量。④有无高血压、动脉硬化、心脏瓣膜病及糖尿病等。

　　2.2症状：皮肤症状表现为：①疼痛；②感觉和皮色改变；③出现游走性浅静脉炎；④营养性变化；⑤病变及远侧动脉搏动减弱或消失；⑥坏疽和溃疡。

　　临床上按肢体缺血程度，可分为3期：

　　第一期：局部缺血期。患肢麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跖行，跛行距离0.5～1 km。患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白。足背或胫后动脉搏动减弱。

　　第二期：营养障碍期。上述症状加重，跛行距离<100m，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮肤温度显着降低，益显苍白，或出现紫斑、潮红。皮肤干燥、无汗，趾（指）甲增厚变形，小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。

　　第三期：坏死期。症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛剧烈，呈持续性，迫使病人日夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛，这种体位可使肢体肿胀。广泛坏死继发严重感染后，干性坏疽变成湿性坏疽，出现高热、烦躁等全身毒血症症状。

　　2.3体征：①患肢趾端颜色、皮肤温度、有无溃疡、坏疽或干性坏死。②患肢足背动脉、腘动脉、股动脉或桡动脉、肱动脉搏动情况，与健侧对比是减弱还是消失。③皮温测定。④Buerger试验。⑤活动平板试验。⑥节段性肢体血压测定（踝肱指数测定）。

　　3辅助检查3.1实验室检查 血、尿常规、出、凝血时间、血糖、血脂及尿糖测定。

　　3.2特殊检查：①彩色超声多普勒动脉检查。②经皮氧分压测定。③动脉造影。④磁共振血流成像（MRA）。⑤三维螺旋CT血管成像（CTA）。⑥血管镜和血管腔内超声。

　　4诊断与鉴别诊断4.1多为具有长期吸烟史的青壮年男子。年龄40～45岁以下。

　　4.2肢体，尤其是下肢出现不同程度的缺血性表现：①疼痛。②发凉和感觉异常。③皮色改变。④可能出现游走性浅静脉炎。⑤营养缺乏性变化。⑥肢体动脉搏动减弱以至消失。⑦坏疽和溃疡。

　　4.3.Buerger试验阳性。

　　4.4多普勒超声或电阻抗血流图显示患肢动脉血流障碍。

　　4.5动脉造影可显示患肢动脉血流受阻的部位、状态及侧支情况。

　　本病须与腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、神经痛、痛风、丹毒等疾病相鉴别。

　　5治疗5.1一般疗法：

　　①严禁吸烟。

　　②防止受冷、受潮和外伤，不可过热。

　　③患肢锻炼或单纯步行，以促使侧支循环更好地建立。

　　5.2药物治疗 血管扩张剂，抗凝祛聚药，对症处理。

　　5.3高压氧治疗。

　　5.4交感神经切除术 对第一、二期病人，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成，常能取得近期效果。

　　5.5动脉重建术 适用于动脉主干局段性闭塞，远侧仍有通畅的动脉通道者。手术方法有旁路转流术和血栓内膜剥脱术2种。

　　5.6其他手术 对于动脉广泛性闭塞，已无流出道者，可试用以下手术：

　　5.6.1大网膜移植术。

　　5.6.2分期动静脉转流术 利用静脉途径逆向灌注动脉血，来提供严重缺血肢体的组织营养。可分为：①深组低位；②深组高位；③浅组。

　　5.7截肢术 肢体已坏死者，待坏死界限清楚后，行截肢术。

　　5.8治疗新进展：

　　①经皮腔内动脉成形术（FTA），加动脉腔内支架（stent）置入术。

　　②激光血管成形术（LA）。

　　③超声波消融术。

　　④药物的靶向治疗和基因治疗。（参考文献：血栓性闭塞性脉管炎的临床诊疗浅析，黄国华，家庭心理医生2014年1期）