溃疡性结肠炎的外科治疗进展

　　溃疡性结肠炎是一种病因不明的结直肠非特异性炎性病变，目前病因仍不明确，大多数学者认为是由基因、免疫、环境、感染、吸烟、地域、种族、工业化、高同型半胱氨酸血症等多种因素相互作用所致[1]。UC可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女发病率无明显差别。与欧美相比，本病在我国少见，且病情一般不重，但近年患病率有明显增加的趋势，重症病例也常有报道[2]。

　　在我国，UC患者大都经过内科保守治疗促使病情得到有效控制，但仍有一部分的患者需要通过外科手术干预才能使症状得到缓解。据国外报道，UC患者有约1/5～1/4进行了外科治疗，而在我国外科手术率仅为5％左右，并且急诊手术占较高比例，只有很小比例患者选择择期手术[3]。近年来大量研究表明，外科手术在UC治疗中的作用不可代替。现本文就UC在外科领域中研究进展作一综述。

　　1?转变理念从患者因素而言，保守治疗原则依然在人们的思想中占据主导地位。最近一项有80例UC患者参与的研究表明，增加患者术后并发症发生率的唯一的因素是术前药物治疗的时间过长[4]。其次，手术治疗的风险性使许多患者，尤其是青年患者不能接受[5]。加上手术花费大等因素使患者的依从性较低。实则不然，结合临床经验，对于大部分UC而言，外科治疗周期短，手术治疗能使疾病彻底治愈。冗长的内科药物等保守治疗可导致结直肠出现结构性损伤，并且致癌的风险亦升高。据相关研究报道称长病程UC患者10、20和30年发生癌变的风险分别为2％、8％和18％[6]。

　　对部分医者而言，盲目认为UC是一种属于内科范围的疾病。当出现肠道大出血、贫血、低蛋白血症、中毒性巨结肠、肠穿孔等危急病情时才转入外科行急症手术治疗，然而此时的患者一般情况已经很差，手术风险也随之增加，术后更容易发生并发症。有学者称，此类患者需多次手术才能达到最终的痊愈，而术后死亡率较高，可达27％～57％[7]。其次，内科药物在治疗上具有局限性，以最常用的激素来说，国外有观点认为，足量激素使用时间超过10d以上并不能增加UC的缓解率[8]。更有研究表明，虽然环孢素、6-巯基嘌呤等免疫抑制剂可降低UC的复发率，但仍有50％～80％的患者需要继续接受手术治疗[9]。而Goligher[10]报道，激素抵抗者从首次发病到手术治疗的平均时间显着缩短，这可能是由于激素抵抗者无法通过药物缓解病情而须尽快行手术干预引起。且早期行手术治疗可使重度UC患者的总死亡率和术后死亡率大大降低。目前，外科治疗UC的标准术式为全结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合手术（IPAA），在国内胜任此术式的医生有限，积累的经验不足，也限制了UC治疗的整体水平。

　　2?合理掌握手术时机对于外科医生而言，把握UC外科治疗手术指征尤为重要。按照2005年出版的UC的外科治疗指南[11]，将手术适应证标准分为绝对适应证和相对适应证。致命性大出血、中毒性巨结肠、穿孔和癌变是外科手术治疗的绝对适应证[12]。相对适应证有：（1）经内科治疗5～7d无效的重症病例，病情急剧恶化者；（2）慢性患者长期反复发作，久治不愈，营养状态差、丧失劳动力；（3）结肠纤维瘢痕造成部分肠梗阻；（4）UC暴发性发作或中毒性巨结肠；（5）发生或可能发生癌变者；（6）难以忍受的肠道外并发症，尤其是关节炎、结膜炎、硬化性胆管炎等病情不断加重者，切除病变结肠可以缓解肠外症状；（7）儿童青少年患者生长发育受到严重影响者。而2011年的多伦多会议对具体手术时机也做了如下规定[13]：对于UC患者可予以皮质类固醇静脉注射，3d后评估效果，有效的患者可以继续口服皮质类固醇加AZA或6-MP或5-氨基水杨酸；无效的患者可以选择手术或二线药物治疗，对于二线药物治疗，可选择静脉注射英夫利昔单抗或环孢素，5～7d后评估，若有效，可口服环孢素加AZA或6-MP，英夫利昔单抗增加诱导剂量2～6周后予以维持治疗；5～7d后评估若无效，则需手术治疗[14]。

　　3?选择合适的手术方式3.1?全结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）其彻底切除了病变组织、效果肯定，是重建消化道的理想术式[15]，已经成为国际公认的治愈UC的标准术式，适于大部分UC患者[16]。但缺点为需二期造口还纳手术，一期行全结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合+回肠双腔造口；3～6个月后行二期造口还纳术[17]。值得注意的是，直肠肌鞘分离不宜过长，末端回肠的游离长度要足够，行回肠-肛管两层吻合，分离结肠系膜时注意靠近肠管，尽量减少手术创面、粘连性肠梗阻[18]。储袋的选择遵循操作简单、无血运障碍及吻合口无张力等原则，有国外相关病例总结，S形、J形、W形等储袋在功能上并无显着性差异。此术式相对安全，并发症较低，术后生活质量与正常人接近，是目前UC患者最常用术式，已被广大医生及患者所接受。

　　3.2?全结直肠切除、回肠造口术其是手术效果较为彻底的传统术式，至今仍为国内外科治疗UC的标准术式。此术式适于肛门括约肌功能不全或远端直肠有癌变的患者，以及希望只接一次手术的患者。但该术式切除了全部结直肠、闭锁肛门及回肠造瘘，增加了患者心理负担，降低了生活质量。并有相关研究表明，国外采用此术式较少，而更倾向于行回肠直肠吻合的术式。另外此术式的并发症主要有造口相关的造口脱垂、造口旁疝、造口狭窄或回缩等，还有盆腔操作可能造成的骶前组织副损伤，比如排尿、性功能和生殖功能受损等[19]。因此，当患者选择此术式时要充分评估患者对于造口等问题的心理承受能力，在患者生活质量、手术并发症以及手术效果之间综合考虑，选择最佳术式。

　　3.3?全结肠切除、回肠直肠吻合术该术式切除了全部结肠，保留直肠，行回直肠端端吻合。因保留了直肠及肛管的功能，使患者免于回肠造口的心理负担，提高了生活质量，但同时没有彻底解除疾病复发和癌变的风险，需终生随访及内镜检测。因此适于病变较局限、括约肌功能良好、老年或伴随疾病较多者。另外该术式由于切除了全部结肠，导致粪便储存能力差，加之术后的直肠刺激症状，造成术后近期（约1年左右）大便次数变频等并发症。因此，合并严重的直肠炎或直肠扩张性显着下降者不适宜此术式。而对于一般情况差或长期使用免疫抑制剂的体弱患者，为减少术后并发症，建议行分期手术或预防性造口[20]。

　　3.4?全结直肠切除、回肠造口加Kock贮袋成形术实际上此术式是全结直肠切除及回肠造口术中特殊的一种。此术式将两段各长15cm的末端回肠摺叠于一起，打通摺叠处肠壁，使之呈一""U""形贮袋[21]。优点在于不需使用造口袋，减轻了患者的精神负担，但由于其操作复杂、术后造口脱垂发生率较高，对外科医生的技术要求较高，此术式目前已较少使用。仅限于IPAA术后盆腔化脓等并发症手术失败需再次手术者或因肛门括约肌功能不良而不宜作IPAA的部分患者[19]。

　　3.5?微创术式随着腔镜技术的成熟及广泛应用，外科医生大都更倾向于应用微创术式，它用电子镜像替代肉眼直视，以细长器械替代手术刀，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察及诊治。上述四种术式均可在腔镜直视下完成，与传统开腹手法相比，该术式具有创伤小、疼痛轻、恢复快、无粘连、住院时间短等特点[22]。更有相关文献报道，手辅助腔镜技术在IPAA术中可获得与传统开腹手术同等的安全性，越来越受到人们的青睐[23]。

　　4?减少术后并发症UC患者的预后与术后并发症关联紧密，严重的并发症可致患者死亡。上述4种术式中后3种已简单介绍其并发症，且应用较少，现仅谈一下IPAA术后常见并发症。术后近期并发症主要有盆腔感染、贮袋出血、贮袋吻合口漏、贮袋阴道瘘和肠梗阻等。值得注意的是，近年来主张行微创IPAA手术，对于术后早期肠梗阻的预防起到关键性的作用，同时也减少了盆腔粘连的情况，降低了女性术后不孕的风险[24]。保护盆腔自主神经方面，我们多采用的是远离盆腔自主神经、紧贴肠壁进行分离的手法，这使泌尿生殖系统方面的并发症大大降低。术后远期并发症主要包括贮袋炎、贮袋废弃、肛门狭窄和男性性功能障碍等[25]。随着技术创新和围手术期管理水平的提高，并发症中除了贮袋炎，其余并发症的发生率均已大大降低。贮袋炎是一种非特异性炎症，可能由于贮袋内菌群改变与机体的免疫反应引起，主要是厌氧菌感染。主要表现为排粪次数增多、里急后重、腹痛、盆腔疼痛和瘘管形成等，常见症状据相关文献统计，术后1、2、5和10年的累计发生率分别为10.7％、17.2％、24.0％和38.2％[26]。在治疗上抗生素仍为一线药物，有研究表明环丙沙星治疗效果优于甲硝唑，布地奈德灌肠治疗效果同甲硝唑[27]，对于耐药患者，口服益生菌是预防储袋炎的有效方法。

　　5?完善手术护理对于重症UC而言，手术风险较大，这就要求我们在提高外科技术水平的同时，还要做好患者的医疗护理工作。首先做到基础护理，室内通风，清洁护理，预防院内感染；其次，加强患者心理支持，保持乐观情绪，增强依从性；再次，给予饮食指导，营养均衡，增强体质，预防术后并发症的发生；最后，加强对止痛措施的重视，疼痛不仅引起应激反应，使消化功能障碍，还可引起免疫功能下降，严重的疼痛不利于患者各器官功能的恢复，易导致感染而增加术后并发症发生几率。

　　6、展望近年来UC的外科治疗得到了长足进展，新兴的双吻合器IPAA技术、手辅助腹腔镜IPAA技术，将手的灵敏性与现代医疗器械相结合，开辟了新的思路，使手术步骤更加简化，可直视下观察各层解剖结构，避免了肛门括约肌的损伤，降低了术后并发症的发生率，使现有的腹腔镜技术得到了更好地延伸与拓展[28]，成为UC外科治疗的一个发展趋势。另外生物治疗、临床营养支持在外科治疗UC的地位已经确立[29]，因此我们应注重多学科合作，加强患者宣教，增强患者的依从性，争取做到UC的二级预防，重视手术指征的评估，选择合适术式，完善术后护理，做到患者的个性化治疗。我们相信随着将来科技的进步及基因密码的破译，对UC会有更深刻的认识， UC的治疗方案会更加完善。（参考文献：溃疡性结肠炎的外科治疗进展，王荣华，中国医药科学2014年8期）